TAHUN ………………………..
Tgl Juara
No. Nama Siswa / Kelas Jenis Lomba Tingkat Ket
Kegiatan Ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kalipuro , ………………..
Kepala Sekolah,
MUHLISIN, S.Pd.
NIP. 19630305 198911 1 001