Tuberkulosis

Himawan Senatama
Definisi
Penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex
Mycobacterium tuberculosis
• Bentuk : batang halus
• Susunan : tunggal
• Warna : merah
• Sifat : basil tahan asam
• Metoda : diferensial, BTA
● Tidak bergerak
● Tidak membentuk spora
● Aerob obligat
● Penularan melalui droplet
dan airbone infection
Morfologi
• Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4
mm
• Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari
lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama
dinding sel M. tuberculosis ialah
•

• asam mikolat
• lilin kompleks (complex-waxes)
• trehalosa dimikolat yang disebut cord factor
• mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.
Epidemiologi
• Penyakit menahun (seumur hidup)
• TB paru menyerang sebagian besar kelompok usia
produktif dari kelompok sosioekonomi rendah
• Dengan meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia,
penderita TB akan meningkat pula
Faktor Risiko
• Sosial ekonomi rendah
• Padat penduduk
• Ruangan dengan ventilasi minim
• Kegagalan program TB
• ↑ HIV/AIDS
Klasifikasi
Tuberkulosis Paru
Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
• Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
•

• Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil

BTA positif
• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif
dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif
• Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif
dan biakan positif
•

• Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:

•

• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif,

gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis
aktif
• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan
biakan M. tuberculosis
Berdasarkan tipe pasien
• Kasus baru
•

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan

OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
• Kasus kambuh (relaps)
•

Telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif
atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi
gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat
gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:
• Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll)
• TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten
menangani kasus tuberkulosis
• Kasus defaulted atau drop out
Pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat
2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
• Kasus gagal
Pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir
pengobatan.
•
Kasus kronik
Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai
pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang
baik
•
Kasus Bekas TB:
•

• Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial
menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat
akan lebih mendukung
•
Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat
pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan
gambaran radiologi
Tuberkulosis Ekstra Paru
Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang
organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening,
selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.
Patogenesis
• TemptTempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran
pernapasan, saluran pencernaan (GI), dan luka terbuka pda
kulit.
• Kebanyakan infeksi TB terjadi melalui udara, yaitu melalui
inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil
tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi.
Tuberkulosis Primer
• Individu yang terinfeksi basil TB untuk pertama kalinya,
akan menimbulkan reaksi awal seperti jika terdapat benda
asing di saluran pernapasan, hal ini disebabkan karena
tubuh tidak mempunyai pengalaman dengan basil TB.
• Basil TB hanya mengalami proses fagositosis oleh
makrofag saja.
• Selama periode tersebut, basil TB berkembang biak dengan
bebas, baik ekstraselular maupun intraselular di dalam sel
yang memfagositosisnya.
• Selama 3 minggu,tubuh hanya membatasi fokus infeksi
primer melalui mekanisme peradangan  kemudian tubuh
juga mengupayakan pertahanan imunitas selular (delayed
hypersensitivity).
•

• Setelah 3 minggu, basil TB yang difagositosis akan dicerna

oleh makrofag dan umumnya basil TB akan mati.
•

• Namun, basil TB yang virulen akan bertahan hidup. Basil

yang tidak begitu virulen juga akan tetap hidup jika
makrofag atau pertahanan tubuh dalam keadaan lemah.
• Basil TB membelah diri dengan lambat di alveolus.
•

• Tempat basil TB membelah ini kemudian menjadi lesi

inisial (initial lung lesion) tempat pembentukan
granuloma yang kemudian mengalami nekrosis dan
perkijuan (kaseasi) di tengahnya.
•

• Stadium (stage) ini disebut infeksi primer (primary

infection).
•

• Nodus limfe yang menampung aliran cairan limfe yang

berasal dari lesi inisial juga terinfeksi sehingga juga
meradang  lesi inisial ketika meradang disebut sebagai
fokus inisial.
• Lesi tersebut dikenal dengan lesi granulomatosa, dan
pada tuberkulosis disebut sebagai tuberkel.
•

• Fokus inisial atau fokus primer yang meradang bersama

kelenjar limfe yang meradang disebut kompleks primer
 selanjutnya, fokus primer yang mengalami kalsifikasi
bersama pembesaran nodus limfe disebut kompleks
Ghon.
•

• Terdapat kemungkinan bahwa pada awal stadium infeksi

primer, ada beberapa basil TB yang menyebar melalui
aliran darah ke tempat lain di luar lesi inisial.
• Basil TB yang keluar dari lesi inisial akan terdampar pada
suatu tempat dan akan berkembang biak di tempat yang
baru tersebut (secondary settlement).
• Secondary settlement dapat terjadi di apeks paru, ginjal,
ujung tulang panjang, dan otak.
• Tetapi, secondary settlement yang paling sering adalah di
apeks paru.
• Jika daya tahan tubuh prima, individu tidak akan menderita
tuberkulosis meskipun terdapat basil TB yang menyebar.
• Pada individu dengan daya tahan tubuh yang sangat lemah,
secondary settlement dapat terjadi di seluruh tubuh dan
menderita tuberkulosis miliar.
 Tuberkulosis Postprimer
• Individu yang pernah mengalami infeksi primer
biasanya mempunyai mekanisme daya kekebalan tubuh
terhadap basil TB Tes tuberkulin menimbulkan
reaksi positif
• Jika individu sehat yang pernah mengalami infeksi
primer mengalami penurunan daya tahan tubuh, ada
kemungkinan terjadi reaktivasi basil TB yang
sebelumnya berada dalam keadaan dorman.
• Reaktivasi biasanya terjadi beberapa tahun setelah
infeksi primer.
• Penurunan daya tahan tubuh dapat disebabkan oleh
bertambahnya umur (proses penuaan), alkoholisme,
defisiensi nutrisi, sakit berat, diabetes melitus, dan
HIV/AIDS.
Manifestasi Klinis
6 simptom
• Batuk
• Sputum
• Nyeri dada
• + darah
• Sesak nafas
• Wheezing
Tuberkulosis Primer Tuberkulosis Postprimer

● Usia muda ● Beberapa bulan setelah TB

primer
● Asymptomatik ● Malaise
● Erythema nodosum ●
Anoreksia
● Efusi pleura ●
BB ↓
● Keringat malam
● Wheezing ●
Batuk produktif
● Bronchiectasis ●
Nyeri dada
● Haemoptysis
●
Cervical lymphadenopathy
Gejala Respiratori
• Batuk (min. 2 minggu)
• Batuk produktif (disertai/tanpa darah)
• Sesak nafas
• Nyeri dada

Gejala Sistemik
• Demam (sore/malam)
• Malaise
• Keringat malam
•
Anoreksia, BB ↓

Gejala TB Ekstra Paru

• Penanda khas: limfadenopati di daerah koli
Penegakan Diagnosa
Pemeriksaan Fisik
• Tergantung luas dan
kelainan struktur paru
• Awal tidak terlihat atau sulit
ditemukan
• Suara nafas bronkial,
amforik, suara napas
melemah, ronki basah
• Tanda-tanda penarikan paru,
diafragma dan mediastinum.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Bakteriologik
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari
dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus,
bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar
lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk
biopsi jarum halus/BJH).

• Sewaktu/ spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

• Pagi ( keesokan harinya )
• Sewaktu/ spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
lnterpretasi hasil pemeriksaan
dahak dari 3 kali pemeriksaan
ialah bila :
● 3 kali positif atau 2 kali
positif, 1 kali negatif ® BTA
positif
● 1 kali positif, 2 kali negatif
® ulang BTA 3 kali,
kemudian
● bila 1 kali positif, 2 kali
negatif ® BTA positif
● bila 3 kali negatif ® BTA
negatif
Skala IUATLD (International Union
Against Tuberculosis and Lung
Disease) :
●
Tidak ditemukan BTA dalam
100 lapang pandang, disebut
negatif
●
Ditemukan1-9 BTA dalam 100
lapang pandang, ditulis jumlah
kuman yang ditemukan
●
Ditemukan 10-99 BTA dalam
100 lapang pandang disebut +
(1+)
●
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1
lapang pandang, disebut ++
(2+)
●
Ditemukan >10 BTA dalam 1
lapang pandang, disebut +++
(3+)
• Pemeriksaan biakan kuman:
• Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode
konvensional ialah dengan cara :
•

• Egg base media: Lowenstein Jensen (dianjurkan), Ogawa,

Kudoh
• Agar base media : Middle brook
Pemeriksaan Radiologik

• Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA.

• Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, toplordotik,
oblik, CTScan.
• Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi
gambaran bermacam macam bentuk (multiform).
Lesi TB Aktif Lesi TB Inaktif

● Bayangan berawan / nodular ● Fibrotik

di segmen apikal dan ● Kalsifikasi
posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus
● Schwarte
bawah ● atau penebalan pleura
● Kaviti, terutama lebih dari
satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau
nodular
● Bayangan bercak milier
● Efusi pleura unilateral
(umumnya) atau bilateral
(jarang)
• Luluh Paru
• Luas Lesi yang tampak pada foto toraks
•

• Lesi minimal
• bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari
sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari
iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus
vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti
•

• Lesi luas
• Lebih luas dari lesi minimal
Pemeriksaan Khusus

• Pemeriksaan BACTEC
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Pemeriksaan serologi:
•

• Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

• ICT
• Mycodot
• Uji peroksidase anri peroksidase (PAP)
• Uji serologi yang baru / IgG TB
Pemeriksaan Penunjang Lain
•
Analisis cairan pleura (Uji Rivalta)
Uji rivalta + dan kesan cairan eksudat, terdapat limfosit dan glukosa rendah
•
Pemeriksaan histopatologi jaringan
•

•
Biopsi dengan jarum halus (BJH) KGB
•
Biopsi Pleura
•
Biopsi Jaringan Paru
•
Otopsi
•

•
Pemeriksaan darah
LED jam pertama dan kedua sangat berperan, LED meningkat. Limfosit kurang
spesifik.
• Uji tuberkulin, punya makna
•

•
Didapatkan konversi
•
Bula
•
Hasil +
•
Hasil – bila pasien malnutrisi dan pengidap HIV
Komplikasi
Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi,
baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan
maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi
yang mungikin timbul adalah :
• Batuk darah
• Pneumotoraks
• Luluh paru
• Gagal napas
• Gagal jantung
• Efusi pleura
Referensi
• Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis
• Ward, J.P.T., Ward, Jane., Leach, R.M. The Respiratory
System at a glance, 3rd ed. Singapore: Aptara Inc, 2010.
• PDPI. Pedoman Diagnosa & Penatalaksanaan di Indonesia.
Indonesia, 2006.