KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG
SURAT PERJANJIAN KONTRAK
Nomor : PL.102 / 135 / 5 / PIP.SMG-19
Tanggal : 2 Agustus 2019

UNTUK
SWAKELOLA KEGIATAN TES KESEHATAN PADA SELEKSI PENERIMAAN
CALON TARUNA/I POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG
JALUR POLA PEMBIBITAN DAN JALUR REGULER TAHUN 2019

POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG

TAHUN ANGGARAN 2019

Unit Kerja : Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang

RincianKegiatan : Swakelola Kegiatan Tes Kesehatan pada Seleksi
Penerimaan Calon Taruna/ i Politeknik Ilmu
Pelayaran Jalur Pola Pembibitan dan Jalur Reguler
Tahun 2019
Lokasi Kegiatan : Jawa Tengah
Wilayah : Semarang
Tahun Anggaran : 2019
Pelaksana : Pusat Kesehatan TNI
Alamat : Jl Raya Mabes Hankam, Cilangkap, Jakarta Timur.
 2

SURAT PERJANJIAN

untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan
Swakelola Kegiatan Tes Kesehatan Pada Seleksi Penerimaan
Calon Taruna/i Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang
Jalur Pola Pembibitan dan Jalur Reguler Tahun 2019
Tahun Anggaran 2019
Nomor: PL.102 / 135 / 5 / PIP.SMG-19

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”)

dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat tanggal 2 bulan Agustus tahun Dua
Ribu Sembilan Belas antara Pritha Kurniasih,M.Sc, selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Belanja Barang BLU PIP Semarang, yang bertindak untuk dan atas nama Politeknik Ilmu
Pelayaran Semarang, yang berkedudukan di Jl. Singosari No 2A, Wonodri, Semarang
Selatan, Semarang yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur PIP Semarang
Nomor SK. 507 Tahun 2019 tanggal 29 Mei 2019, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA (selanjutnya disebut “PPK”) dan Letkol CKM Syahrial, SKM, M.Kes
selaku Kasubbid Rikujikes Biddukkesops Puskes TNI, yang bertindak untuk dan atas
nama Pusat Kesehatan TNI, tentang Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Politeknik
Ilmu Pelayaran Semarang Jalur Pola Pembibitan dan Jalur Reguler Tahun 2019
(selanjutnya disebut “Pelaksana”).

MENGINGAT BAHWA:

(a) PPK telah meminta Pelaksana untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana diterangkan
dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya
disebut “Swakelola Kegiatan Tes Kesehatan Pada Seleksi Penerimaan Calon
Taruna/i Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang Jalur Pola Pembibitan dan Jalur
Reguler Tahun 2019 ”);
(b) Pelaksana sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Jasa
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
 3

(c) PPK dan Pelaksana menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani

Kontrakini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) PPK dan Pelaksana mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Pelaksana dengan ini bersepakat dan menyetujui
hal-hal sebagai berikut:
1. “Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak sebagaimana tercantum
dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp. 980.000,- (Sembilan Ratus
Delapan Puluh Ribu Rupiah) per peserta tes kesehatan SIPENCATAR 2019”;

2. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Kontrak ini:
Memorandum of Agreement (MoA) antara Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang dengan
Pusat Kesehatan TNI :
a. Pokok pekerjaan yang diswakelolakan;
b. Jangka waktu pelaksanaan (jadwal);
c. Daftar kuantitas dan harga;
d. Kerangka Acuan Kerja.

3. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki pada angka 2 (dua) di atas;

4. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi :
 4

a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1) Membayarkan biaya total senilai harga kontrak kegiatan Tes Kesehatan pada
Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang Jalur
Pola Pembibitan dan Jalur Reguler Tahun 2019;
2) Mengirimkan peserta untuk mengikuti Swakelola Kegiatan Tes Kesehatan
pada Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang
Jalur Pola Pembibitan dan Jalur Reguler Tahun 2019;
3) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana;
4) Menerima laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Pelaksana.
b. Pelaksana mempunyai hak dan kewajiban untuk :
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak;
2) Menyiapkan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan kegiatan sesuai ketentuan Kontrak;
3) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pemeriksaan dan hasil tes kesehatan secara
cermat, akurat dan penuh tanggungjawab dengan menyediakan tenaga kerja,
bahan-bahan, peralatan, dan segala pekerjaan;
5) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan Tes Kesehatan pada Seleksi
Penerimaan Calon Taruna/i Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang jalur pola
pembibitan dan jalur reguler tahun 2019 sesuai ketentuan;
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam kontrak.

5. Pembayaran dilakukan berdasarkan harga satuan sesuai jumlah peserta dengan transfer
bank melalui PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Jakarta Cilangkap kepada
BIDDUKESOPS PUSKES TNI dengan nomor rekening 129-0011428006;

6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai dengan
tanggal 29 Agustus 2019.
 5

Dengan demikian, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani
Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Politeknik Ilmu Pelayaran Pelaksana Pelaksana
Semarang Pusat Kesehatan ……………………….
Pejabat Pembuat Komitmen Tentara Nasional Indonesia ……………………………
Belanja Barang Badan …
Layanan Umum

[tanda tang
a ca Letkol CKM Syahrial,
n Pritha Kurniasih, M.Sc SKM, M.Kes
Penata Tk 1, (III/d) NRP. 11990013870673 ……………………….
NIP. 19831220 201012 2 ………………………………
003 ….
 6

Lampiran 1 : Spesifikasi Pekerjaan Yang Di-Swakelolakan

Tes Kesehatan :
1. Anamnesis (Riwayat penyakit sekarang, dahulu, dan keluarga)
2. Fisik Diagnostik
a. Tinggi/Berat Badan
b. Tensi/Nadi
c. Gigi dan Mulut
d. THT
e. Bedah
f. Kulit
g. Penyakit Dalam
h. Mata (visus,kenal warna)
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium (Darah dan Urine)
1) Darah
a) Rutin (HB, Eritrosit, Leukpsit, Hitung Jenis, LED)
b) HbsAg
c) Fungsi Hati:
(1) SGOT
(2) SGPT
d) Gula darah sewaktu
e) Fungsi Ginjal
(1) Ureum
(2) Kreatinin
2) Urine
a) Rutin (Berat jenis, protein, urobilinogen, billrubin)
b) Mikroskopik (Leukosit, eritrosit, epitel, slinde, kristal, bakteri)
c) Tes Kehamilan
d) Narkoba 6 parameter (Amp, Methampethamine, Bezo, Coc, THC, Mop)
b. Pemeriksaan Radiologi (Thorax Foto)
c. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
d. Pemeriksaan Audiometri
 7

Metode : Tes Fisik dan Tes Laboratorium

Waktu : 4-9 Agustus 2019
Tempat : RS Bhakti Wira Tamtama
Sarana : Alat Kesehatan dan Laboratorium

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Politeknik Ilmu Pelayaran Pelaksana Pelaksana
Semarang Pusat Kesehatan ……………………….
Pejabat Pembuat Komitmen Tentara Nasional Indonesia ……………………………
Belanja Barang Badan …
Layanan Umum

[tanda tang
a cap lina Letkol CKM Syahrial,
n Pritha Kurniasih, M.Sc SKM, M.Kes
Penata Tk 1, (III/d) NRP. 11990013870673
……………………….
NIP. 19831220 201012 2
………………………………
003
….
 8

Lampiran 2 :Jadwal pelaksanaan

AGUSTUS
No KEGIATAN
2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14

Rapat Persiapan
1
Pelaksanaan
2 Pelaksanaan Kegiatan
a. Informed Consent
b. Pemeriksaan Tes
Kesehatan
Penyerahan Hasil Tes
3
Kesehatan
Resume Hasil Tes
4
Kesehatan

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Politeknik Ilmu Pelayaran Pelaksana Pelaksana
Semarang Pusat Kesehatan ……………………….
Pejabat Pembuat Komitmen Tentara Nasional Indonesia ……………………………
Belanja Barang Badan …
Layanan Umum

[tandaap lina
Letkol CKM Syahrial,
n Pritha Kurniasih, M.Sc SKM, M.Kes
Penata Tk 1, (III/d) NRP. 11990013870673
……………………….
NIP. 19831220 201012 2
………………………………
003
….
 9

Lampiran 3
RAB TES KESEHATAN SIPENCATAR 2019
POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG TAHUN 2019
NOMOR : PL.102 / 135 / 5 / PIP.SMG-19
TANGGAL : 2 AGUSTUS 2019

N URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH

O SATUAN HARGA
1 TES KESEHATAN 1250 Rp. 980.000,- Rp. 1.225.000.000,-
SIPENCATAR JALUR POLA
PEMBIBITAN 2019
2 TES KESEHATAN 1250 Rp. 980.000,- Rp. 1.225.000.000,-
SIPENCATAR JALUR
REGULER

TOTAL Rp. 2.450.000.000,-

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Politeknik Ilmu Pelayaran Pelaksana Pelaksana
Semarang Pusat Kesehatan ……………………….
Pejabat Pembuat Komitmen Tentara Nasional Indonesia ……………………………
Belanja Barang Badan …
Layanan Umum

[tanda tang
a cap lina Letkol CKM Syahrial,
 10

n Pritha Kurniasih, M.Sc SKM, M.Kes

Penata Tk 1, (III/d) NRP. 11990013870673 ……………………….
NIP. 19831220 201012 2
………………………………
003
….