FORMAT SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………..
b. Nama Calon Siswa : ………………………………………………………………………………………….
c. Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………….
d. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
e. No HP/email : ………………………………………………………………………………………….

2. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB

adalah benar.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Cimahi, ………………………………… 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

…………………………………………