KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENGUATAN KAPASITAS RUMAH SAKIT

DALAM PENCEGAHAN FRAUD MENGGUNAKAN DATA KLAIM RUMAH SAKIT

A. LATAR BELAKANG
Permenkes 36 tahun 2015 menyebutkan bahwa Fraud (kecurangan) dalam pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
merupakan tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,
pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program JKN dalam SJSN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan (Kemenkes,2015).
Fraud dapat terjadi bila ada niat, berlaku curang, dan memperoleh keuntungan
financial. Fraud dapat pula muncul diawali dari ketidaktahuan bahwa apa yang dilakukan
merupakan bentuk Fraud.
Studi di Amerika Serikat sejak diberlakukannya program JKN, perkiraan besarnya jumlah
farud dalam sistem pelayanan kesehatan Amerika Serikat tercatat 3-10%, sedangan di
Indonesia belum dikatehui secara pasti karena belum ada kajian menyatakan jumlah Fraud
pada masa JKN ini (Trisnantoro,2015)
Upaya Dinas Kesehatan DIY dalam melakukan pencegahan Fraud di DIY dimulai dengan
menginisiasi penguatan kapasitas RS untuk mengenali potensi Fraud. Sasaran kegiatan saat itu
adalah 5 RSUD di DIY. RS dibekali pengetahuan mengenai Fraud dan cara melakukan deteksi
dini potensi Fraud. Dari kegiatan ini diketahui terdapat potensi fraud yang terjadi di RS dalam
bentuk upcoding, inflated bills, service unbundling, no medical value, dan standard of care.
Trimester I tahun 2017, dilakukan bimbingan teknis terpadu sebagai tindak lanjut
kegiatan tahun 2015, dari hasil bimtek terpadu tersebut diketahui belum semua RS yang telah
diberi penguatan kapasitas tahun 2015 merealisasikan kegiatan pencegahan Fraud di RSnya.
Trimester III tahun 2017 ini, Dinas Kesehatan DIY melalui seksi PJK ingin menambah
penguatan kapasitas RS di DIY selain 5 RSUD yang telah dilatih di tahun 2015 lalu. Harapannya
semakin banyak RS terpapar pengetahuan dan cara deteksi dini maka penguatan kapasitas RS
akan meningkat sehingga mampu melakukan pencegahan Fraud selama pelayanan di RS nya.
B. TUJUAN

1
 Umum : Penguatan kapasitas RS dalam pencegahan fraud menggunakan data klaim Rumah
Sakit.
Khusus :
1. Memberi pengetahuan dan memunculkan kesadaran terhadap bahaya dan risiko Fraud
2. Membekali RS dengan metode deteksi dini potensi Fraud menggunakan data klaim
3. RS mampu mengenali potensi Fraud yang terjadi di RS sehingga mampu melakukan
pencegahan Fraud sejak dini.
C. SASARAN
1. Lima puluh Rumah sakit di DIY dari semua kelas milik pemerintah maupun non
pemerintah. Masing-masing RS mewakilkan 1 orang manajemen dan Tim Pencegahan
Fraud. Apabila Tim Pencegahan Fraud belum terbentuk maka dapat mengirimkan
wakilnya 4 orang yang terdiri dari : wakil komite medik, wakil koder, wakil
keperawatan/kebidanan, wakil SPI.
2. Tim Pencegahan Fraud Dinas Kesehatan DIY
3. Tim Pencegahan Fraud Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

D. BENTUK KEGIATAN
Bentuk Materi Waktu Metode Pelaksana Keterangan
Kegiatan
FGD, 1 kali Membangun 09.00 – 10.30 Ceramah dan Dr. Hanevi 1. Peserta membawa
di setiap awareness tentang Diskusi kelas Djasri,MARS laptop/notebook
kab/kota sistem pencegahan besar. yang telah berisi
Fraud dan data klaim Januari –
Penerapan PMK Juli 2017 sesuai
36/2015 template yang
Teknik Deteksi 10.30 – 12.00 Ceramah dan Drg. Puti Aulia disiapkan
potensi Fraud Diskusi kelas Rahman,M.P.H narasumber.
menggunakan data besar. 2. Template dikirim
klaim oleh Dinas
Teknik analisis data 13.00 – 14.30 Ceramah dan Drg. Betha Kesehatan DIY ke
dan penyusunan Diskusi kelas Candra peserta melalui
RTL besar. Sari.,M.P.H email 2 minggu
Tutorial dan praktik 14.30 – 15.00 Praktik didampingi Isnaini sebelum
deteksi potensi oleh narasumber Mayasari.,SKM., pelaksanaan FGD.
fraud menggunakan M.Kes
data klaim

2
 Bentuk Materi Waktu Metode Pelaksana Keterangan
Kegiatan
Workshop, Presentasi hasil data 09.00 – 10.30 RS Dr. Hanevi 1. Peserta
1 kali di klaim oleh mempresentasika Djasri.,MARS menampilkan hasil
setiap perwakilan 3 RS. n hasil ekstrak ekstrak data klaim
kab/kota data klaim dalam bentuk
kemudian dibahas power point atau
oleh Narasumber. word.
Masing-masing RS 2. Narasumber akan
diberi waktu menyimpulkan
presentasi 25 potensi fraud yang
menit dilanjutkan terjadi berdasar
dibahas oleh logic potensi Fraud.
Narasumber 15 3. Hasil Workshop
menit. menjadi bahan
Presentasi RS tahap 10.30-12.00 s.d.a Drg. Puti Aulia penyusunan
2, diwakili dengan 3 Rahman,M.P.H pedoman
RS. pencegahan fraud
Presentasi RS tahap 13.00 – 14.30 s.d.a Isnaini di RS menggunakan
3, diwakili dengan 4 Mayasari.,SKM., data klaim.
RS. M.Kes
Penyusunan 14.30 – 16.00 Ceramah dan Drg. Betha
pedoman diskusi kelas besar Candra
Pencegahan Fraud Sari.,M.P.H
menggunakan data
klaim

E. PELAKSANA
Pelaksana kegiatan ini adalah tim fasilitator dari BMPK DIY dan PKMK UGM yang telah memiliki
pengalaman melakukan deteksi potensi dini di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Tim terdiri dari :
1. Dr. Hanevi Djasri,MARS
2. Drg. Betha Candra Sari,M.P.H
3. Drg. Puti Aulia Rahma,M.P.H
4. Isnaini Mayasari.,SKM.,M.Kes
F. RENCANA PELAKSANAAN
Rencana pelaksanaan kegiatan ini dilakukan di Minggu ke-1 bulan Agustus s.d Minggu ke-4
bulan September 2017.
G. BIAYA
Kegiatan ini dibebankan dalam APBD Dinas Kesehatan DIY.