MANAJEMEN ANESTESI PADA PEMBEDAHAN

KEPALA DAN LEHER

MODUL SEMESTER 3
PENDAHULUAN

• Area operasi bersatu dengan jalan napas atas atau struktur terdekat  harus berbagi akses

jalan napas dengan operator selama prosedur.

• Komunikasi yang baik dan berkelanjutan antara ahli bedah dan anestesi penting dalam

manajemen pasien  menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.

• Kesulitan yang nyata dan potensial dari ventilasi atau intubasi harus didiskusikan dengan

ahli bedah.
• Diskusi menyeluruh terkait manajemen jalan napas harus dilakukan sebelum induksi anestesi

dan intubasi.
Benumof, 2013
PENILAIAN JALAN NAPAS

• Penilaian jalan napas:

• riwayat penyakit umum

• pemeriksaan fisik kepala dan leher

• riwayat anestesi

• detil langkah pembedahan dan rencana alternatif

• pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika diindikasikan)

Benumof, 2013; Morgan, 2013

PENILAIAN JALAN NAPAS

• Risiko regurgitasi dan aspirasi  pertimbangan saat induksi anestesi

• Jika terdapat kesulitan  laringoskopi dan intubasi direk atau

fiberoptik dengan ventilasi spontan diikuti induksi inhalasi.

Benumof, 2013; Morgan, 2013

PENILAIAN JALAN NAPAS

• Penggunaan tembakau dan alkohol  penyakit paru obstruktif

kronis, pneumonia, hipertensi, penyakit arteri koroner, dan
withdrawal alkohol.

• Pasien dengan riwayat OSA  memerlukan evaluasi preoperatif

khusus.

Benumof, 2013; Morgan, 2013

PENILAIAN JALAN NAPAS

• Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dapat memberikan

informasi tambahan sebelum manajemen jalan napas

• AGD arteri dan tes fungsi paru  PPOK atau gangguan

kardiorespirasi lain

• CT dan MRI  membantu menentukan ukuran, lokasi, dan asal

obstruksi

Benumof, 2013
Difficult BMV: ROMAN
1. Radiation/restriction
Restriction refers to patienst whose lungs and thoraches are resistent to
ventilation and require high-ventilation pressure
Exp: reactive airway disease and small airways obstruction (asthma, COPD),
pulmonary oedema, ARDS, advanced pneumonia, or any other conditions that
reduces pulmonary compliance or increases airway resistance to BMV
2. Obesity/obstruction/obstructive sleep apnea
BMI > 26 kg per m2
Obstruction  angioedema, Ludwig angina, upper airway abcesses, epiglotittis
3. Mask seal/mallampati/male sex
Bushy beards, blood or debris on the face, or disruption of lower facial
continuity
Both male sex and a mallampati class 3 or 4 airway  independent predictors
of difficul BMV
4. Age
Age > 55 years  loss of muscle and tissue tone in upper airway
5. No teeth
Walls Manual Emergency Airyaw, 2018
Difficult Laryngoscopy: LEMON
1. Look externally
 Small mandible, large tongue, large teeth and short neck
 Lower facial disruption and bleeding
2. Evaluate 3-3-2
 Difficult Laryngoscopy: LEMON
3. Mallampati

Walls Manual Emergency Airyaw, 2018

Difficult Laryngoscopy: LEMON
5. Obstruction/obesity
 Upper airway obstruction is a marker for difficult laryngoscopy  muffled voice (hot
potato voice), difficulty swallowing secretions, stridor, a sensation of dyspnea
 Stridor indicate that the airway has been reduced to <50% of its normal caliber or to
a diameter of 4,5 mm or less
6. Neck mobility
 Cannot touch chin to chest or cannot extend neck
 Cervical spine immobilization for trauma
 Intrinsic cervical spine immobility (ankylosing spondylitis or rheumatoid arthritis)

Walls Manual Emergency Airyaw, 2018

1.
Difficult
Restriction
EGD: RODS
 Similar to that for the ROMAN mnemonic
2. Obstruction/obesity
 Upper airway obstruction in the pharynx, at the level of the larynx or glottis or below the
vocal cord  EGD imposible to insert or seat properly
 Obesity
redundant tissues in the pharynx
Requires hiher ventilation pressures, largely because of the weight of the chest wall and
abdominal contents
3. Disrupted or distorted airway
4. Short thyromental distance
 Small mandibular space, as assessed by the patient’s thyromental distance, may indicate
that the tongue resides less in the mandibular fossa and more in the oral cavity

Walls Manual Emergency Airyaw, 2018

 Difficult Cricothyrotomy
1. Surgery
 The anatomy may be subtly or obviously distorted
 Scarring  fuse tissue planes, make the procedure more difficult
 Recent surgery  edema or bleeding
2. Mass
 Hematoma, abscess, or any other mass
3. Access/anatomy
 Obesity, subcutaneous emphysema, soft tissue infection or edema  difficult to identify
landmarks
 Short neck or overlying mandibular pannus  difficult to identification and access to perform the
procedure
4. Radiation (and other deformity or scarring)
 Radiation therapy may distort and scar tissues
5. Tumor

Walls Manual Emergency Airyaw, 2018

14
15
Preoperative Considerations
• Older
• Heavy tobacco and alcohol use
• COPD, CAD, HT, DM, alcoholism, and malnutritions
Pasien-pasien seperti diatas sering mendapat manfaat jika mengikuti
program ERAS preoperative nutritional repletion selama sebelum
operasi dan hidrasi menggunakan karbohidrat-protein drink selama
24 jam sebelum surgery.
Airway management sering disulitkan dengan adanya lesi yang membuat
obstruksi, abnormal airway anatomy, terapi radiasi sampai fibrosis.

Ketika terjadi potential airway problem, induksi dengan IV harus dihindari,

gunakan awake direct atau fiberoptic laryngoscopy (pasien kooperatif)
atau direct/fiberoptic intubation (diikuti dengan induksi inhalasi dan harus
pertahankan ventilasi secara spontan)

Elective tracheostomy dengan LA sering menjadi pilihan, sehingga

peralatannya harus tersedia
Intraoperative management
A. Monitoring
- Dikarenakan operasinya lama dan bisa terjadi blood loss yang cukup
banyak, coexisting cardiopulmonary disease, terkadang membutuhkan
arterial cannulation untuk monitoring.
- Jika membutuhkan central venous access, komunikasikan ke TS operator
bahwa akses melalui jugularis interna atau subklavia tidak mengganggu
prosedur pembedahan.
- Jika menggangggu, vena antecubital atau femoral bisa menjadi alternatif.
- Arterial line tidak boleh diletakkan di tangan yang akan dioperasi jika
forearm flap akan dikerjakan.
- 2 large bore IV lines dan urine catheter harus terpasang.
- Temperature harus dipasang.
- Forced air warming blanket harus digunakan untuk mencegah
hypothermia.
- Hypothermia dan vasokonstriksi bisa merusak perfusi microvascular
free flap.
- Intraoperative nerve monitoring pada anterior neck operations bisa
digunakan untuk menjaga nervus laringeus superior, nervus laringeus
recurrent, dan nervus vagus. Hal ini diletakkan di endotracheal tube.
- Nervus laringeus superior berisiko rusak saat operasi leher anterior,
terutama thyroid surgery, hal ini bisa menyebabkan hoarseness dan loss of
vocal volume.
- Nervus laringeus recurrent bertanggung jawab atas phonasi dan
pembukaan glottis.
- Unilateral recurrent laryngeal nerve damage bisa menyebabkan perubahan
vocal dan hoarseness.
- Bilateral recurrent laryngeal nerve damage bisa menyebabkan aphonia dan
respiratory distress.
- Nondepolarizing muscle relaxants dikontraindikasikan karena mencegah
EMG monitoring.
B. Tracheostomy
- Lakukan suction endotracheal tube dan hypopharynx untuk
meminimalisir risiko aspirasi darah dan sekret.
- Jika menggunakan elektrokauter saat diseksi, turunkan fiO2 sampai
30% untuk meminimalisir risiko adanya api. Untuk mencegahnya,
saat masuk trachea, tidak menggunakan elektrokauter.
- Jika terjadi peningkatan peak inspiratory pressure setelah
trakeostomi, hal tersebut mengindikasikan adanya malposisi ET,
bronkospasme, debris atau secret, pneumothorax.
C. Maintenance of Anesthesia
- Stop NMB saat neck dissection, thyroidectomy, parotidectomy
untuk mengecek syaraf (spinal accessory dan facial nerves) dengan
direct nerve stimulation.
- Jika menggunakan nerve integrity monitor, gunakan succinylcholine
(atau propofol tanpa relaxant) untuk memfasilitasi intubasi.
- Moderate controlled hypotension untuk melimitasi blood loss.
- Jika kepala pasien di head-up, arterial blood pressure transducer
harus dizeroed di level external auditory meatus.
- Penggunaaan vasoconstrictive harus diminimalisir karena bisa
mengurangi perfusi dari flap.

D. Tranfusion
- Harus mempertimbangkan immediate surgical risk dan
kemungkinan peningkatan rekurensi kanker yang dikarenakan
transfusion-induced immune suppression.
- Hematokrit 27-30% disarankan Ketika microvascular free flap
surgery dilakukan .
E. Cardiovascular Instability
- Manipulasi dari sinus karotis dan ganglion stellate Ketika radical
neck dissection bisa menyebabkan swing hemodynamic,
bradycardia, arryhtmi, sinus arrest, dan prolong QT interval.
- Bilateral neck dissection bisa menyebabkan postoperative
hypertension dan loss of hypoxic drive karena denervasi sinus carotis
dan carotid bodies.
Postoperative management
- Komplikasi postoperasi dari head and neck cancer surgery adalah
hypocalcemia dikarenakan acute hypoparathyroidisme, ancaman
integritas airway karena perdarahan, pembentukan hematom, dan
bilateral vocal cord palsy dengan stridor karena injury nervus
laryngeal recurrent bilateral.
- Postoperative hypoparathyroidism sering terjadu karena injury ke
glandula parathyroid atau supply ke arah tsb terganggu,
- Sign dari acute dan severe hypocalcemia termasuk laringospasme,
bronchospasme, QT prolongation related arrythmia, CHF.
MANAJEMEN PASCA OPERASI

• Posisi lateral  membuang sekresi atau darah dari nasopharynx agar tidak mengiritasi

pita suara  mencegah batuk dan laryngospasme serta membuat pasien bangun

dengan lebih nyaman

• Setelah tindakan, pipa endotracheal tidak boleh dilepas sampai tidak ada edema jalan

napas

• Ekstubasi dapat dilakukan hingga terdapat bukti tidak adanya spasme plica vocalis ETT

ketika cuff dikendorkan

Barash, 2013
MANAJEMEN PASCA OPERASI

• Jika sudah dilakukan trakeostomi  pipa trakeostomi

dipertahankan

• Perawatan yang baik harus dilakukan agar pipa trakeostomi tidak

terlepas

Barash, 2013
KESIMPULAN

• Manajemen anestesi pada pembedahan kepala leher dapat

memberikan kesulitan bagi ahli anestesi

• Sering dilakukan hipotensi terkontrol, ekstubasi dalam/sadar,

pemantauan saraf, dan terjadi PONV yang sulit hilang

TERIMA KASIH