DETEKSI DINI POTENSI FRAUD DI RS

BERDASAR DATA KLAIM

 I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
• Permenkes 36/2015

B. Tujuan: mengidentifikasi potensi fraud di rumah

sakit, mengidentifikasi kemungkinan adanya
penurunan mutu pelayanan dan keberhasilan
KMKB
 II. Metodologi deteksi
Pemetaan Data berdasar Data Klaim
 III. Hasil dan Analisis
Deteksi Potensi Fraud
a. Potensi Fraud terkait Rujukan
1. Jumlah Cara Pulang dirujuk (variabel 5)
1.1 Grafik
1.2 Analisis :
Jumlah cara pulang dirujuk (variable 5).
Dengan melihat tren jumlah cara pulang dirujuk
dapat dilihat potensi rumah sakit merujuk
pasien tidak berdasar indikasi medis. Bila tren
data cenderung meningkat, ada potensi fraud.
Tren pasien pulang dengan cara dirujuk
meningkat: ada potensi fraud.
 Lanjutan Potensi Fraud terkait Rujukan
2. Jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari
yang dirujuk (variable 18).
2.1 Grafik
2.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah kasus rawat inap dengan LOS
1 hari yang dirujuk dapat dilihat potensi rumah sakit
mencoba untuk mengambil keuntungan dengan cara
memberi pelayanan sementara (tanpa indikasi medis)
di rumah sakit sebelum di rujuk ke rumah sakit lain.
Bila tren data cenderung meningkat, ada potensi fraud

Tren jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari yang

dirujuk meningkat: ada potensi fraud
 b. Potensi Fraud terkait Biaya
1. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat inap
dan jumlah klaim INA CBGs rawat inap
(variable 1 dan variable 2).
1.1 Grafik
1.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah pasien JKN rawat inap dan jumah
klaim INA CBGs rawat inap dapat dilihat potensi rumah sakit
mendapat keuntungan dengan cara yang kurang wajar. Bila
tren data jumlah pasien JKN rawat inap cenderung datar/
turun namun jumlah klaim INA CBGs rawat inap cenderung
meningkat, ada potensi fraud.

Tren data jumlah pasien ranap meningkat dan tren jumlah klaim
INA CBGs ranap meningkat: tidak ada potensi fraud
 2. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat jalan dan jumlah
klaim INA CBGs rawat jalan (variable 1 dan variable 2).

2.1 Grafik
 2. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat jalan dan jumlah
klaim INA CBGs rawat jalan (variable 1 dan variable 2).

2.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah pasien JKN rawat jalan dan jumah
klaim INA CBGs rawat jalan dapat dilihat potensi rumah sakit
mendapat keuntungan dengan cara yang kurang wajar. Bila tren
data jumlah pasien JKN rawat jalan cenderung datar/ turun
namun jumlah klaim INA CBGs rawat jalan cenderung
meningkat, ada potensi fraud.

Tren jumlah pasien rajal cenderung meningkat, tren jumlah klaim

rajal cenderung meningkat: tidak ada potensi fraud
 3. Tingkat keparahan kasus
(variable 7).
3.1 Grafik
 3. Tingkat keparahan kasus
(variable 7).
3.2 Analisis
Dengan melihat tren tingkat keparahan kasus, dapat dilihat
potensi rumah sakit berupaya mencari keuntungan dengan
memalsukan tingkat keparahan dari suatu penyakit. Bila tren
severity level 3 cenderung meningkat diantara yang lainnya,
ada potensi fraud.

Tren jumlah kasus severity level 1 naik, tren

jumlah kasus severity level 3 turun: tidak ada
potensi fraud
c. Potensi Fraud terkait pemanfaatan Kamar

1. Jumlah pemanfaatan kelas rawat inap (variable 3).

1.1 Grafik
c. Potensi Fraud terkait pemanfaatan Kamar

1.2 Analisis
Dengan melihat tren jumlah kelas rawat inap dapat dilihat
potensi rumah sakit mencoba mendapat keuntungan
dengan mendorong pasien untuk pindah kelas rawat
inap yang lebih tinggi. Bila tren pemanfaatan kelas 1
lebih tinggi dari kelas lainnya, ada potensi fraud

Tren pasien ranap kelas I naik, tren pasien ranap kelas III
turun: ada potensi fraud
(tetapi pemanfaatan ranap kelas I masih di bawah kelas II
dan III)
 2. Rata-rata LOS (variable 4).
2.1 Grafik
 2. Rata-rata LOS (variable 4).
2.2 Analisis
Dengan melihat tren rata-rata LOS dilihat potensi
rumah sakit melakukan fraud dengan memberi
pelayanan substandar yaitu dengan memulangkan
pasien sebelum selesai masa perawatan. Bila tren
data rata-rata LOS di bawah standar (6 – 9 hari),
ada potensi fraud.

Tren rerata LOS turun, tetapi lama LOS di atas rata-

rata: tidak ada potensi fraud
(dengan standar LOS 3 hari)
 d. Potensi Fraud terkait pengkodean
1. Jumlah kasus dengan ADL, special procedure, special drugs, special
investigation, dan special prosthesis (variable 8 - 12).
1.1 Grafik

1.2 Analisis
Dengan melihat jumlah kasus dengan ADL, special procedure, special
drugs, special investigation, dan special prosthesis di sebuah
fasyankes, dapat dilihat potensi fraud pada proses top up untuk
pelayanan-pelayanan ini. Potensi fraud ditemukan pada jumlah
pelayanan-pelayanan tersebut yang tinggi pada sebuah fasyankes.

Tidak ada ADL dan specials: tidak ada potensi fraud

 2. 10 diagnosa primer rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-10 (variable 13).
2.1 Grafik
-
2.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat inap terbanyak,
dapat dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis primer.
Kelompok diagnosis primer dapat berpotensi fraud bila pola
datanya bersifat fluktuatif, cenderung meningkat, atau
cenderung menurun dan tiba-tiba hilang.

STT cenderung meningkat: ada potensi fraud

 3. 10 diagnosa sekunder rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-10 (variable 14).
3.1 Grafik
-
3.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis sekunder rawat inap terbanyak,
dapat dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis sekunder.
Kelompok diagnosis sekunder dapat berpotensi fraud bila pola
datanya bersifat fluktuatif, cenderung meningkat, atau
cenderung menurun dan tiba-tiba hilang.

Tidak ada diagnosis sekunder yang fluktuatif, cenderung meningkat,

cenderung menurun, atau tiba-tiba hilang: tidak ada potensi fraud
 4. 10 tindakan primer rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-9 (variable 15).
4.1 Grafik
-
4.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat inap
terbanyak, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok
tindakan primer. Kelompok tindakan primer dapat
berpotensi fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif,
cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan tiba-
tiba hilang.

Eksisi STT cenderung meningkat: ada potensi fraud

 5. 10 tindakan sekunder rawat inap terbanyak
berdasarkan kode ICD-9 (variable 16).
5.1 Grafik
-
5.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan sekunder rawat inap terbanyak,
dapat dilihat potensi fraud pada kelompok tindakan sekunder.
Kelompok tindakan sekunder dapat berpotensi fraud bila pola
datanya bersifat fluktuatif, cenderung meningkat, atau
cenderung menurun dan tiba-tiba hilang.

Tidak ada tindakan sekunder yang fluktuatif, cenderung meningkat,

cenderung menurun, atau tiba-tiba hilang: tidak ada potensi fraud
6. 10 diagnosa primer rawat jalan dengan tagihan tertinggi (variable 19).

6.1 Grafik

6.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat jalan
dengan tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi fraud
pada kelompok diagnosis primer rawat jalan. Kelompok
diagnosis primer rawat jalan dengan tagihan tertinggi
dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif atau cenderung meningkat.
7. 10 diagnosa primer rawat inap dengan tagihan tertinggi
(variable 19).

7.1 Grafik

7.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat inap dengan
tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok
diagnosis primer rawat inap. Kelompok diagnosis primer rawat
inap dengan tagihan tertinggi dapat berpotensi fraud bila pola
datanya bersifat fluktuatif atau cenderung meningkat.

Tidak ada potensi fraud

 8. 10 tindakan primer rawat jalan dengan tagihan
tertinggi (variable 20).

8.1 Grafik

8.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat jalan
dengan tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi fraud
pada kelompok tindakan primer rawat jalan. Kelompok
tindakan primer rawat jalan dengan tagihan tertinggi
dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif atau cenderung meningkat.
9. Sepuluh tindakan primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi (variable 20).

9.1 Grafik
9.2 Analisis
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat inap dengan
tagihan tertinggi, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok
tindakan primer rawat inap. Kelompok tindakan primer
rawat inap dengan tagihan tertinggi dapat berpotensi fraud
bila pola datanya bersifat fluktuatif atau cenderung
meningkat.

Eksisi STT dan operasi SC cenderung meningkat tagihannya:

ada potensi fraud
 IV. KESIMPULAN
(diisi dengan hasil temuan berdasar deteksi
potensi Fraud yang ada)
1. Tren pasien pulang dengan cara dirujuk meningkat:
ada potensi fraud
2. Tren jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari yang
dirujuk meningkat: ada potensi fraud
3. Tren data jumlah pasien ranap meningkat dan tren
jumlah klaim INA CBGs ranap meningkat: tidak ada
potensi fraud
4. Tren jumlah pasien rajal cenderung meningkat, tren
jumlah klaim rajal cenderung meningkat: tidak ada
potensi fraud
5. Tren jumlah kasus severity level 1 naik, tren jumlah
kasus severity level 3 turun: tidak ada potensi fraud
6. Tren pasien ranap kelas I naik, tren pasien ranap
kelas III turun: ada potensi fraud (tetapi pemanfaatan
ranap kelas I masih di bawah kelas II dan III)
7. Tren rerata LOS turun, tetapi lama LOS di atas rata-
rata: tidak ada potensi fraud (dengan standar LOS 3
hari)
8. Tidak ada ADL dan specials: tidak ada potensi fraud
9. Terkait diagnosis primer rawat inap: STT cenderung
meningkat: ada potensi fraud
10. Tidak ada diagnosis sekunder yang fluktuaitf,
cenderung meningkat, cenderung menurun, atau tiba-
tiba hilang: tidak ada potensi fraud
11. Terkait tindakan primer rawat inap: eksisi STT
cenderung meningkat: ada potensi fraud
12. Tidak ada tindakan sekunder yang fluktuatif, cenderung
meningkat, cenderung menurun, atau tiba-tiba hilang:
tidak ada potensi fraud
13. Terkait diagnosis primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi: tidak ada potensi fraud
14. Eksisi STT dan operasi SC cenderung
meningkat tagihannya: ada potensi fraud
 V. REKOMENDASI
(Diisi dengan Rencana Tindak Lanjut)
1. Melakukan identifikasi potensi fraud secara
rutin setiap bulan
2. Melakukan investigasi mendalam terhadap
potensi fraud
3. Screening awal saat di IGD dan poliklinik
diperkuat. Bila memang ada kasus yang perlu
dirujuk, lebih baik dirujuk dari awal saja
(daripada dirujuk setelah masuk ke rawat inap)
TERIMA KASIH