Deteksi Potensi Fraud Menggunakan Data Klaim INA CBGs

Menggunakan
Deteksi Potensi Data Klaim INA

CBGs
Kecurangan JKN di
Rumah Sakit
dr. Ni Made Erna Parwati

1. Pencegahan Fraud dengan Deteksi
Dini Potensi Fraud
Sistematik 2. Logic Analisa Data Klaim
a 3. Praktek
Penyampaian
4. Diskusi
Materi
Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK
http://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
1. Pencegahan Fraud dengan Deteksi Dini Potensi Fraud
4 Elemen Deteksi Potensi
Fraud
A. Analisa Data
B. Review Data
C. Identifikasi Gejala Awal Fraud
D. Analisa Dokumentasi
A. Analisa Data
 Paling kuat
untuk deteksi potensi
fraud
 Data klaim
BPJS Kesehatan
 Analisa  anomali
data/ outlier
B. Review Data
 Peninjauan data yang telah
berlalu:
 Data klaim
 Data pelayanan
 Bekerja sama dengan
verifikator BPJS Kesehatan
 Analisa  data VS standar
(audit)
C. Identifikasi Gejala Awal Fraud

Olah data
hasil Analisa  data
pelaporan VS
RS penelusuran
(observasi,
wawancara)
keluhan
pelanggan
KTD

D. Analisa Dokumentasi
Melihat anomali
pola pelayanan
pasien
Analisa  data VS
standar (audit)
2. Logic Analisa Data Klaim

4 Kelompok Logic Analisa Data
Klaim
Potensi Potensi Fraud
Fraud
A C Terkait
Terkait (2 Pemanfaatan Potensi
Rujuka l) Kamar
n
Potensi D Fraud
B (2 Terkait
variab variabel)
e Fraud aya
Terkait Bi Koding (11
(3 variabel) variabel)
UGM
A. Potensi Fraud Terkait Rujukan

Jumlah cara
pulang di
rujuk (variabel
5) Tren jumlah
cara pulang
Potensi rumah dirujuk
sakit merujuk
pasien tidak
berdasar
indikasi medis

Jumlah kasus
rawat inap dengan
LOS 1 hari yang
dirujuk (variable Tren kasus
18) ranap dengan
LOS 1 hari
Potensi RS coba yang dirujuk
ambil keuntungan
dengan memberi
pelayanan
sementara sebelum
dirujuk ke RS lain
Ada Potensi Fraud di RSUD A

Jumlah Kasus Ranap dengan LOS 1 Hari di RSUD A
120
100
80
60
40
20
0
Jul-14 Agust-14 Sep-14 Okt-14 Nop-14 Des-14

B. Potensi Fraud Terkait Biaya
Jumlah pasien JKN cara kurang
raw at wajar
inap & jumlah klaim A
IN CBGs rawat
inap (variable 1 &
2)
Potensi RS
mendapat
keuntungan dengan
Tren pasi en
JKN ranap
atau sedangkan
klaim INA CBGs
ranap
Jumlah pasien JKN cara kurang
raw at wajar
jalan & jumlah klaim NA
I CBGs rawat
jalan
(variable 1& 2)
Potensi RS
mendapat
keuntungan dengan
Tren pasie n
JKN rajal
atau
sedangkan klaim
INA CBGs rajal
Ada Potensi Fraud di RS XB
Jumlah Kasus Rawat Inap Jumlah Tagihan Rawat Inap
(Ranap) Per Bulan di RS (Ranap) Per Bulan di RS
2.000 XB XB
1.800
25.000.000.000
1.600
1.400
20.000.000.000
1.200
1.000
15.000.000.000
800
600
10.000.000.000
400
200
5.000.000.000
-
-
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15
Tingkat keparahan kasu
(variable 7)
s Tren
Melihat potensi RS penyakit
mencari keuntungan dengan
dengan memalsukan severity level 3
tingkat keparahan
dari suatu penyakit
Data Tingkat Keparahan Kasus di RS XB
900
800
700
600
500 Severity Level 1

Severity Level 2
400
Severity Level 3
300
200
100
0
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15
C. Potensi Fraud Terkait Pemanfaatan Kamar
Jumlah pemanfaatan kelas
rawat inap (variable 3)
Tren
Melihat potensi RS pemanfaatan
mendapat kelas 1 >>>
keuntungan dengan dari kelas
mendorong pasien lainnya
naik kelas rawat inap
TIDAK Ada Potensi Fraud di RS XB
Jumlah Kasus Rawat Inap per Kelas di
RS XB
900
800
700
600 Kelas 1
Kelas 2
500
Kelas 3
400
Linear (Kelas
300 1) Linear
200 (Kelas 2)
Linear (Kelas 3)
100
-
Rerata Length of
Stay
(variable 4)
Melihat potensi RS Tren rata-
memberi pelayanan rata LOS
substandar dengan <<< standar
memulangkan pasien
sebelum selesai masa
perawatan
Rerata LOS Perbulan di RS XB
6,00
5,00
4,00
Rerata LOS Per Bulan
3,00 Standar LOS RS
Linear (Rerata LOS Per

2,00 Bulan)
1,00
-
D. Potensi Fraud Terkait Koding
Jumlah kasus dengan
ADL, special
procedure, special Tren kasus denga
drugs, special ADL, special
investigation, dan procedure, n
special prosthesis special drugs,
(variable 8 – 12) special
investigation, dan
special prosthesis
Melihat potensi raud
f p up
pada proses to

UGM
10 diagnosa
prime rawat r
Tren diagnosis
inap
primer
terbanyak
ICD-10 (variable rawat inap
berdasarkan kod13)
e tertentu
cenderung
frauMelihat potensi
d pada kelompok
diagnosis
primer
rawat inap
UGM
10 diagnosis
sekunder rawat
inap terbanyak
Tren diagnosis
berdasarkan kod
sekunder
e rawat inap
tertentu
Melihat cenderung
potensi d
pada kelom pok
diagnosis r
sekunde
rawat inap
UGM
ICD-10 (variable 14)
frau
10 tindakan
prime rawat r
inap
Tren
terbanyak
tindakan
berdasarkan kod e
primer
rawat inap
tertentu
elihat potensi cenderung
d pada kelom pok
tindakan
primer
rawat inap
UGM
ICD-9 (variable 15)
M
frau
10 tindakan
sekunder rawat
inap terbanyak
Tren tindakan
berdasarkan kod e
ICD-9 (variable 16) sekunder
rawat inap
tertentu
Melihat potensi cenderung
frau
d pada kelompok
tindakan r
sekunde
rawat inap
UGM
10 diagnosis primer
rawat jalan denga n
Tren diagnosis
tagihan
primer rawat
tertinggi
jalan tertentu
(variable 19)
dengan tagihan
ud tertinggi
lihat potensi fra cenderung
ada kelompok
diagnosis an
primer
rawat jalan tagih
tertinggi
UGM
Me
p
10 diagnosis prim
rawat inap dengaer
Tren diagnosis
tagihan tertinggi n
primer rawat
(variable 19)
inap tertentu
dengan tagihan
Melihat potensi fra
tertinggi
p kelompok
ada ud cenderung
diagnosis
primer
rawat inap tagihan
tertinggi
UGM
10 tindakan terting
prime rawat r gi
jalan denga n
tagihan
tertinggi
(variable 20)
ud
lihat potensi fra
ada kelompok
tindakan an
primer
rawat jalan tagih
jalan tertentu
Tren tindakan dengan tagihan
primer rawat tertinggi
cenderung

UGM
Me
p
10 tindakan
prime rawat inap
Tren tindakan
denga tagihanr
primer rawat
tertinggi n inap tertentu
(variable 20)
dengan tagihan
tertinggi
lihat potensi fra cenderung
ada kelompok ud
tindakan
primer
rawat inap tagihan
tertinggi
UGM
Me
p
3.
Praktek

Langkah – Langkah
Praktek
1 2

Tarik data klaim INA CBGs Buat grafik & tren data pada
RS Anda (dalam bentuk .txt) masing- masing variable (ikuti
 masukkan ke dalam panduan Logic Analisis Data Klaim
template di PPT ini)

UGM
3 4
Analisis tren data untuk Buat daftar temuan potensi fraud

mengetahui potensi fraud (ikuti dan rencana tindak lanjutnya di
panduan Logic template yang sudah disediakan
Analisis Data Klaim di PPT
ini)
UGM
4.
iskusi

UGM

Deteksi Potensi Fraud Menggunakan Data Klaim INA CBGs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Deteksi Potensi Fraud Menggunakan Data Klaim INA CBGs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Menggunakan

Deteksi Potensi Data Klaim INA

dr. Ni Made Erna Parwati

C. Identifikasi Gejala Awal Fraud

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

500 Severity Level 1

3,00 Standar LOS RS

Linear (Rerata LOS Per

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

ICD-10 (variable 14)

ICD-9 (variable 15)

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Analisis tren data untuk Buat daftar temuan potensi fraud

Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FK

Anda mungkin juga menyukai