Lampiran 3

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon responden penelitian

Di Paguyuban Hemofilia Se-

Solo Raya

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cynthia Ranindita Sari

NIM : P 27220015 093

Adalah salah satu mahasiswa DIV Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta

yang sedang melakukan penelitian dengan judul “Analisis Deskriptif Kualitas
Hidup Anak Penderita Hemofilia di Paguyuban Hemofilia Se-Solo Raya”

Dengan ini memohon kesediaan para orangtua dan anak untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Diharapkan orantugtua dan anak mengisi
lembar menjadi responden dengan jujur tanpa menutupi hal yang sebenarnya.
Orangtua dan anak yang bersedia menjadi responden diharapkan untuk
menandatangani lembar persetujuan.

Atas perhatian dan kesediaan orangtua sebagai responden, saya ucapkan terima
kasih,

Hormat Saya,

Cynthia Ranindita Sarii

NIM.P7220015093