I.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 46 tahun
Alamat : Palembang
Informan : Keluarga, klien, dan rekam medis

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Umur : 33 tahun
Alamat : Grabag
Hubungan dengan pasien : Adik ipar

III. ALASAN MASUK

Pasien dibawa masuk ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang dikarenakan kurang
lebih 2 minggu yang lalu mencoba bunuh diri dengan meminum peptisida,
melamun, bicara tidak nyambung, mudah tersinggung dan sulit tidur.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Memiliki hutang 8 juta di Palembang yang belum terbayar.
3. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami atau riwayat gangguan jiwa.
4. Pasien ingin membangun rumah di Palembang tetapi tidak mendapat
dukungan penuh dari pihak keluarga.

V. FAKTOR PRESIPITASI
Bertengkar dengan istri karena sang istri menuntut dibelikan sesuatu yang
menurut kien diluar kemampuan klien untuk memenuhinya dan klien merasa
kecewa karena belum bisa memenuhi kebutuhan keluarga.
VI. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,6 ℃
Respirasi : 20x/menit
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 60 kg

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :
: Garis hubungan
: Laki-laki
: perempuuan
: Meninggal

: tinggal serumah

: pasien
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan puas dan bersyukur dengan bentuk
dan bagian tubuhnya.
b. Identitas : Pasien adalah seorang seorang laki-laki berumur 46 tahun
sudah menikah memiliki satu orang anak, pasien bekerja sebagai buruh
bangunan dan penampilan pasien sesuai dengan umurnya.
c. Peran : Pasien adalah seorang ayah dengan satu anak dan seorang suami
dan peran pasien di masyarakat adalah membantu gotong royong dan
ronda malam.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin memenuhi kebutuhan keluarganya
dan membesarkan anaknya sebagai anak yang soleh dan bisa di
banggakan. Pasien juga mengatakan ingin bertaubat karena merasa
banyak dosa.
e. Harga diri : Pasien sering menyendiri dan merasa minder dengan keadaan
dirinya dan hidupnya, pasien minder karena dari keluarga tidak punya,
pasien mengatakan tidak bisa apa-apa, pasien mengatakan terlalu banyak
dosa dan belum siap menerima cemoohan dari orang lain.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan saat di rumah sakit
pasien pernah mengikuti kegiatan ronda di lingkungan tempat tinggalnya,
tapi dulu dan sudah lama. Peran pasien saat di rumah sakit pasien mau
mengikuti kegiatan dengan baik.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Pasien terhambat dalam
berhubungan dengan orang lain karena perasaan mindernya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam, pasien percaya
bahwa penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan untuk membuat ia lebih
baik lagi.
 b. Kegiatan dalam ibadah : Pasien belum bisa menjalankan sholat 5
waktu karena terlalu fokus bekerja dan tidak mendengar adzan.

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan pasien rapi dan bersih.
2. Pembicaraan pasien lambat, dan tidak fokus ke lawan bicaranya.
3. Aktifitas motorik pasien terlihat lesu dan masih suka menyendiri.
4. Alam perasaan pasien sedih dan menyendiri (sudah tidak ada rasa putus asa)
5. Afek datar
6. Interaksi selama wawancara pasien lebih sering menunduk dan tidak ada
kontak mata.
7. Persepsi : Halusinasi tidak ada.
8. Isi pikir tidak ada obsesi dan waham.
9. Proses pikir sirkumtansial.
10. Tingkat kesadaran sedasi dan tidak mengalami disorientasi.
11. Memori tidak mengalami gangguan, baik memori jangka pendek atau
panjang.
12. Tingkat konsentrasi dan kalkulasi tidak mampu berkonsentrasi.
13. Kemampuan penilaian gangguan bermakna, pasien tidak bisa mengambil
keputusan dan hanya menurut jika disuruh.
14. Daya tilik diri menyadari penyakitnya, pasien merasa dibawa ke RSJ Prof.
Dr. Soerojo untuk memperbaiki diri.

IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan bantuan minimal
2. Mandi bantuan minimal
3. Berpakaian bantuan minimal
4. BAK/BAB mandiri
5. Istirahat atau tidur
Tidur siang selama : 10.00 sampai jam 12.00
Tidur malam selama : 20.00 sampai jam 05.00
 Aktifitas sebelum/ sesudah tidur : Menyapu dan duduk-duduk
6. Penggunaan obat bantuan minimal dan patuh
7. Pemeliharaan kesehatan pasien akan melanjutkan memilihara kesehatannya
dirumah dengan rajin minum obat
8. Aktivitas di dalam rumah tidak bisa menyiapkan makan, dapat menjaga
kerapian rumah, dapat mencuci pakaian tapi tidak bisa melakukan pengaturan
keuangan.
9. Aktivitas diluar rumah tidak melakukan belanja, tidak bertransportasi.

X. MEKANISME KOPING
Adaptif pasien bicara dengan orang lain, mau menyapu dan mengikuti olahraga.
Maladaptif pasien merokok, pasien beraksi lambat dan suka menghindar.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F. 23 (Gangguan psikotik akut dan sementara)
Terapi medik : Rawat inap
Psikofarmaka : Fremania 200mg/12 jam
Olanzapine 10mg/24jam
Fluoxetine 10mg/24 jam

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
2. Resiko Perilaku Kekerasan

XII. ANALISA DATA

NO Hari/tgl/jam Data Fokus Diagnosa Paraf

Keperawatan

1. Kamis, 30 DS : Pasien mengatakan Gangguan Kelompok

Januari 2020 merasa minder Konsep Diri : 2
Pukul : karena belum bisa Harga Diri
memenuhi
13: 00 kebutuhan Rendah (HDR)
keluarganya,
pasien
mengatakan
terlalu banyak
dosa dan pasien
mengatakan
belum siap
menerima
cemoohan dari
orang lain.
DO : Pasien tampak
mengantuk
Pasien tampak
tidak fokus saat
diajak bicara.
Pasien tampak
sering menunduk
dan tidak ada
kontak mata.
Proses pikir pasien
sirkumtansial.
Pasien tampak
sering duduk
sendiri.

Jum’at, 10 DS : Pasien mengatakan Resiko Perilaku Kelompok

Januari 2020 merasa kecewa Kekerasan 2
(09.00 WIB) dengan tuntutan (RPK)
istrinya yang
diluar
kemampuannya.
DO : Pasien tampak
mengantuk
Pasien tampak tidak
focus saat diajak
berbicara

Emosi tampak labil.

XIII. FOKUS INTERVENSI
Diagnosa Perencanaan
Hari/tgl/j
Keperawa Paraf
am Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
tan

Kamis, Gangguan Tujuan 1. Klien Bina Kelompok

30 Konsep Umum : menunjukkan hubungan 2
Januari Diri : Klien dapat ekspresi saling
2020 Harga memiliki wajah percaya
(13:30 Diri konsep diri bersahabat dengan
WIB) Rendah yang positif. 2. Menunjukkan mengungka
(HDR) rasa senang pkan prinsip
TUK I : 3. Ada kontak komunikasi
Klien dapat mata terapeutik.
memiliki 4. Mau berjabat
konsep diri tangan
yang positif. 5. Mau
menjawab
salam
6. Klien mau
duduk
berdampinga
n dengan
perawat
7. Mau
mengutarakan
masalah yang
dihadapi.

TUK II : 1. Klien dapat 1. Diskusik

klien dapat mengidentifik an
mengidentifi si kemamp
kasi kemampuan uan dan
kemampuan aspek positif aspek
dan aspek yang dimiliki positif
yang dimiliki klien yang
2. Aspek positif dimiliki
keluarga klien
3. Aspek positif 2. Setiap
lingkungan bertemu
yang dimiliki klien
klien hindarka
n dari
memberi
nilai
 negatif
3. Utamakan
memberi
pujian
yang
realistis.

TUK III: Klien mampu 1. Diskusi

Klien dapat memiliki kan
menilai kemampuan dengan
kemampuan yang klien
yang digunakan kemamp
digunakan uan
yang
masih
dapat
digunak
an
2. Diskusi
kan
yang
dapat
dilanjut
kan

TUK IV: Klien dapat Rencanakan

Klien dapat membuat bersama
menentukan rencana klien
kegiata harian aktivitas
sesuai yang dapat
kemampuan dilakukan
yang dimiliki stiap hari
sesuai
kemampuan
seperti:
1. Kegiata
n
mandiri
2. Kegiata
n
dengan
bantuan
sebagian
3. Kegiata
n yang
 menimb
ulkan
bantuan
total
4. Tingkat
kegiatan
yang
sesuai
dengan
toleransi
kondisi
klien
5. Beri
contoh
cara
pelaksan
aan
yang
boleh
klien
lakukan

TUK V: Klien dapat Kegiatan

Klien dapat melakuka yang telah
melakukan kegiatan direncakan
kegiatan sesuai kondisi 1. Beri
sesuai sakit dan pujian
kondisi sakit kemampuann atas
ya keberha
silan
klien
2. Diskusi
kan
kemung
kinan
pelaksan
aan di
rumah

TUK VI: Klien mampu 1. Beri

klien dapat memanfaatka pendidik
memanfaatka n sistem an
n sistem pendukung kesehata
pendukung yang di n pda
yang ada di keluarga keluarga
keluarga tentag
cara
 merawat
klien
dengan
masalah
ganggua
n
konsep
diri:
harga
diri
rendah
2. Bantu
keluarga
member
ikan
dukunga
n
selama
klien di
rawat
3. Bantu
keluarga
menyiap
kan
lingkun
gan
rumah

XIV. Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal/ Diagnosa Imlementasi Evaluasi Paraf

jam keperawatan

Jumat 31 Gangguan 1. Mengidentifikasi S: - pasien Kelompok

januari 2020/ konsp diri: kemampuan mengatakan 2
09:00 WIB harga diri melakukan aspek sebagai pekerja
rendah kegiatan positif pada keras walaupun
SP 1 klien hanya sebagai
2. Membantu klien buruh bangunan.
memilih kegiatan - pasien memilih
yang dilakukan saat kegiatan menyapu
ini (menyapu). - pasien
3. Membantu klien mengatakan bahwa
memilih salah satu besok akan
kegiatan yang dapat
 dilakukan untuk menyapu lagi
dilatih O: - pasien tampak
4. Melatih kegiatan kurang konsentrasi
yang dipilih
5. Memasukkan ke - pasien suka duduk
dalam jadwal sendiri
kegiatan harian
- pasien mudah lupa
6. Beri obat sesuai
dan tidak pandai
resep dokter
menghafal nama
7. Libatkan Pendkes
orang
dan TAK
- pasien tampak
mengantuk
- kontak mata
kurang dan lebih
sering menunduk
- TAK dan Penkes
Pasien ikut dengan
difokuskan
-Latihan aspek
positif (menyapu)
optimal

- Terapi obat
masuk tidak ada
reaksi alergi :
Fremania
200mg/12 jam
Olanzapine
10mg/24jam
Fluoxetine
10mg/24 jam
-Pasien mampu
memilih kegiatan
yang dapat di latih
A : Masalah
gangguan konsep
diri : Harga diri
rendah belum
teratasi
- Pasien optimal
dalam
 meningkatkan
HDR dengan aspek
positif (menyapu).
-Belum mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan.
Pp : Lanjutkan
intervensi
- Motivasi Pasien
menyapu lantai
- Bimbing pasien
untuk memasukkan
latihan ke dalam
jadwal kegiatan
harian.
-Bimbing
pelaksanaan
kegiatan
-Latih SP 2 :
(mengepel)
-Libatkan penkes
dan TAK
-Berikan obat
sesuai resep dokter
Pk : Gunakan
aspek positif
(menyapu) untuk
meningkatkan
HDR
-

Minggu, 2 Gangguan 1. Mengevaluasi S: Kelompok

Februari 2020 konsep diri : kegiatan pertama -Pasien 2
Pukul 07:15 Harga diri (menyapu) yang mengatakan
WIB rendah telah di latih dan senang dengan
SP 2 berikan pujian kegiatan yang
2. Membantu klien dilakukannya.
memilih kegiatan -Pasien
kedua yang akan di mengatakan ingin
latih mengepel
3. Melatih kegiatan -Pasien
yang ke dua (alat mengatakan akan
dan cara) lebih rajin
4. Memasukkan pada melakukan
jadwal kegiatan kegiatan seperti
 untuk latihan menyapu dan
5. Memberikan obat mengepel.
sesuai resep dokter O:
6. Melibatkan dalam -Pasien saat diajak
TAK dan Penkes berbicara tidak
nyambung
-Pasien mampu
menyapu dengan
bimbingan
-Pasien mampu
memilih kegiatan
yang akan dilatih
- Latihan aspek
positif kedua
(mengepel)
optimal
-Pasien belum
mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan
-TAK dan Penkes
pasien ikut dengan
di fokuskan
-Terapi obat masuk
tanpa ada alergi :
Fremania
200mg/12 jam
Olanzapine
10mg/24jam
Fluoxetine
10mg/24 jam

-Pasien terlihat
tidak fokus
-Paien terlihat
mengantuk
-Kontak mata
pasien kurang dan
lebih sering
menunduk
-Bicara pasien lirih
-Pasien tampak
menyendiri
A : Masalah
gangguan konsep
 diri : Harga diri
rendah belum
teratasi
-Pasien optimal
dalam
meningkatkan
HDR dengan aspek
positif (mengepel).
-Belum mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan.
Pp : Lanjutkan
intervensi
- Motivasi Pasien
mengepel lantai
- Bimbing pasien
untuk memasukkan
latihan ke dalam
jadwal kegiatan
harian.
-Bimbing
pelaksanaan
kegiatan
-Latih SP 3 :
(Membersihkan
alat makan)
-Libatkan penkes
dan TAK
-Berikan obat
sesuai resep dokter
Pk : Gunakan
aspek positif
(mengepel) untuk
meningkatkan
HDR

S:
-Pasien
mengatakan
senang dengan
Gangguan kegiatan yang
1.Mengevaluasi
Senin, konsep diri : kegiatan pertama dilakukannya.
3 Februari Harga diri (menyapu) dan kedua -Pasien Kelompok
2020 rendah (mengepel) yang telah mengatakan ingin 2
Pukul 07.15 SP 3 di latih dan berikan membantu
WIB pujian membersihkan alat
makan
2.Membantu klien -Pasien
memilih kegiatan ketiga mengatakan akan
yang akan di latih rajin melakukan
kegiatan seperti
3.Melatih kegiatan yang
menyapu dan
ke tiga (alat dan cara)
mengepel.
4.Memasukkan pada O:
jadwal kegiatan untuk -Pasien masih
latihan banyak menunduk
-Pasien mampu
5.Memberikan obat menyapu dan
sesuai resep dokter mengepel dengan
bimbingan
6.Melibatkan dalam -Pasien mampu
TAK dan Penkes memilih kegiatan
yang akan dilatih
- Latihan aspek
positif ketiga
(membersihkan
alat makan)
optimal
-Pasien belum
mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan
-TAK dan Penkes
pasien ikut dengan
di fokuskan
-Terapi obat masuk
tanpa ada alergi :
Fremania
200mg/12 jam
Olanzapine
10mg/24jam
Fluoxetine
10mg/24 jam

-Pasien terlihat
tidak fokus
-Paien terlihat
mengantuk
-Kontak mata
pasien kurang dan
lebih sering
menunduk
-Bicara pasien lirih
-Pasien tampak
menyendiri
A : Masalah
gangguan konsep
diri : Harga diri
rendah belum
teratasi
-Pasien optimal
dalam
meningkatkan
HDR dengan aspek
positif (mengepel).
-Belum mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan.
Pp : Lanjutkan
intervensi
- Motivasi Pasien
membersihkan alat
makan
- Bimbing pasien
untuk memasukkan
latihan ke dalam
jadwal kegiatan
harian.
-Bimbing
pelaksanaan
kegiatan
-Latih SP 4 :
-Libatkan penkes
dan TAK
-Berikan obat
sesuai resep dokter
Pk : Gunakan
aspek positif
(merapikan tempat
tidur) untuk
meningkatkan
HDR