ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Apoteker

Tim RCA :
Ketua : dr. Riani Sri Rahayu
Anggota
1. drg. Jeffry Kurniawan
2. Zunaidi
3. Feri Razali, SKM

Diskripsi singkat kejadian :

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X
pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia
65 tahun, Ny Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan
obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X. Wanita
tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT ke puskesmas X tersebut,
yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut
diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan
balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali
sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh pasien tersebut. Ny. Ani
Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70
tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.
Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali
menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera
masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.
Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker,
dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning
service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien
pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat
pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata
disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.
Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny
Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien
yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata
kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan
nama lengkap)

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) : Ny Ani Sutrisna, mengalami coma

selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah
1. Kesalahan pemberian obat sudah 3 kali dalam sebulan.
2. Pasien lebih padat dari sebelumnya.
3. Resep obat tertukar.
4. Tulisan Reser Tidak Lengkap.
5. Tugas farmasi meminta bantu dengan petugas CS.
6. Keterbatasan SDM

dr. Slamet
Rujuk Balik THT
Kronologi kejadian:

Wanita Ani
Puskesmas X SEMANGAT
Sutrisna
AKREDITASI
COMA

Apoteker Resep

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
a. Penulisan Resep Yang Tidak Sesuai
b. Pemberian Resep tidak sesuai dengan SDM

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

a. Kesibukan Akreditasi.
b. SDM Kurang

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Tulisan Tidak Jelas
Kekurangan SDM Oleh Dokter

SDM Pemberian
Kesalahan Resep
Obat Bukan Apt
SDM

Kesalahan
Resep PASIEN KOMA

SOP Kerjasama
SOP
Kepegawaian

Pembuatan SOP Asisten APT

Resep, Apoteker

Rencana solusi :
1. Melakukan Audit Seluruh SDM
2. Melakukan Audit SOP Seluruh SDM
3. Melakukan Audit Administrasi SDM
4. Melakukan Persiapan Pertanggung Jawaban Pihak Keluarga
Implementasi dan Tindak lanjut:
1. Seluruh SDM Terpenuhi
5. SOP Seluruh SDM Dilengkapi
6. Pihak Keluarga Merasa Dipedulikan
7. Tindak Lanjut Penulisan Resep Yang Benar

Pelaporan :

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari
awal sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada
pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena
tanpa persetujuan pemimpin, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.