FORM KOMITMEN PARTISIPASI

PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH

DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2020

Formulir ini untuk diisi (diketik atau tulis tangan dengan jelas) kemudian diunggah/upload di akun
digitalent.kominfo.go.id oleh masing-masing peserta di awal pelaksanaan pelatihan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : Marliani
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia, 04 Desember 1994
NIK/NIP : 7372024412940012
Email Aktif : marlianiroslee@gmail.com
No HP Aktif : 085 340 166 076
No HP Wali/Atasan : 082 397 161 006
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat Domisili : BTN Griya Bukit Harmoni Blok D3/4, Parepare, Sulawesi
Selatan
Program Akademi : Online Academy
Tema Pelatihan : Digital Enterpreneurship
Mitra Pelatihan : Google
Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship Tahun 2020;
3. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
5. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan Panitia Digital Talent
Scholarship Tahun 2020;
6. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran kepada Panitia
Digital Talent Scholarship 2020 untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan;
7. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan di lingkungan mitra penyelenggara;
8. Tidak pernah dinyatakan diterima dalam program Academy lainnya dalam FGA/ VSGA/ CTA/
TA/RDA/DEA Digital Talent Scholarship 2020.
9. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, kriminal, dan paham
radikal dan terorisme.

Demikian Form Komitmen Partisipasi ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk dicabut haknya
sebagai peserta pelatihan dan menerima sanksi sesuai ketentuan Kementerian Komunikasi dan
Informatika.

Parepare, 05 Juli 2020

…………...………………………
Marliani