Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI LEBUNG
Jln. Raya Dusun II Desa Sungai Lebung Kec. Pemulutan Selatan Kabupaten Ogan Ilir 30653
Email : pkmsungailebung@yahoo.com

PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI LEBUNG


KABUPATEN OGAN ILIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : Armayati, SKM

2. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sungai Lebung

3. Alamat : Jalan Raya Dusun II Desa Sungai Lebung Kecamatan Pemulutan Selatan
Kabupaten Ogan Ilir 30653

Dengan ini kami menyatakan setuju untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Sungai Lebung
Kabupaten Ogan Ilir pada tanggal 22 s/d 26 Oktober 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung


2. Memberikan akses ke rekap medis dan dokumen milik Puskesmas Sungai Lebung untuk
keperluan survei akreditasi puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas Sungai
Lebung

Sungai Lebung, 22 Oktober 2017


Kepala UPTD Puskesmas Sungai Lebung

Armayati, SKM
NIP. 19680509 199102 2 002

Anda mungkin juga menyukai