PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 2 KETAPANG
Jalan Raya Ketapang Sampang No. 168 Sampang
KODE POS 69261
Website : http://20528618.siap-sekolah.com Email : smpnduaketapang_sampang@ymail.com

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN SISWA MUTASI

Nomor :420/ /434.201.200.13/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : TAYYIB, S.Pd, M.Si

NIP : 196404141986021008
Jabatam : Kepala Sekolah
Unit kerja : UPTD SMP Negeri 2 Ketapang
Alamat : Jl. Raya Ketapang No. 168 Ketapang Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan bahwa UPTD SMP Negeri 2 Ketapang Kab. Sampang pada tahun pelajaran
2020/2021 siap menerima mutasi masuk peserta didik sbb :

Nama : MUHAMMAD AIDIR RAHMAN

Tempat tanggal lahir : Tanjung Tiran, 6 Agustus 2006
Asal sekolah : SMP PLUS ISYHAR
Grampol Tanjungtani Prambon Kab. Nganjuk
Kelas /Smester : VII/Ganjil
Alamat Baru : Ds. Ketapang Barat Kec. Ketapang Kab. Sampang

Dengan ketentuan di lampiri :

1. Surat keterangan pindah dari sekolah asal

2. Raport Asli
3. Akte Kelahiran
4. Kartu Keluargan

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketapang, 23 Juli 2020

Kepala UPTD SMPN 2 Ketapang

TAYYIB, S.Pd, M.Si.

NIP. 19640414 198602 1 008