PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 KARANGPUCUNG
Jl. Abdi Praja Tayem Telp (0280) 6263249 Email:smpn2karangpucung@yahoo.co.id.
CILACAP
Kode Pos 53255

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 094.a / S.40 / 15

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASMIYANA SULISTIOWATI, S.Pd.Mat., M.Pd.
NIP. : 19850304 200903 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SMP Negeri 2 Karangpucung
Alamat unit kerja : Jl. Abdi Praja Tayem. Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : INDRIKA MAULANI
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 12 Agustus 2010
NIS/NISN : 5686/0095477652
Kelas : IX (Sembilan)
Asal sekolah : SMP Negeri 2 Karangpucung
Alamat sekolah : Jl. Abdi Praja Tayem. Kec. Karangpucung Kab. Cilacap

Adalah benar siswa aktif SMP Negeri 2 Karangpucung Tahun Pelajaran 2023/2024. Surat
ini kami keluarkan untuk persyaratan mengikuti Kegiatan POPDA Kabupaten Cilacap
Cabang Takraw Putri Tahun 2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Karangpucung, 20 Februari 2024

Kepala SMP Negeri 2 Karangpucung

KASMIYANA SULISTIOWATI, S.Pd.Mat., M.Pd.

Pembina
NIP. 19850304 200903 2 009