PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 KARANGPUCUNG
Alamat : Jalan Abdi Praja Tayem, Kec. Karangpucung Telp (0280) 6263249
Email : spendakarangpucung@gmail.com , smpn2karangpucung@yahoo.co.id
Kode Pos 53255

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
NOMOR : 800 / 242 / S.40 / 15

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. MELANIA DWIYANI HERNAWATI, M.Pd
NIP : 19660930 199702 2 001
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : DASMONO, S.Pd
NIP : 19621027 198903 1 004
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SMP Negeri 2 Karangpucung
tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau
pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cilacap, 28 Juni 2022

Kepala SMP Negeri 2 Karangpucung

Dra. MELANIA DWIYANI HERNAWATI, M.Pd

Pembina UtamaPa
NIP. 19660930 199702 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 2 KARANGPUCUNG
Alamat : Jalan Abdi Praja Tayem, Kec. Karangpucung Telp (0280) 6263249
Email : spendakarangpucung@gmail.com , smpn2karangpucung@yahoo.co.id
Kode Pos 53255

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : 800 / 243 / S.40 / 15

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. MELANIA DWIYANI HERNAWATI, M.Pd
NIP : 19660930 199702 2 001
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : DASMONO, S.Pd
NIP : 19621027 198903 1 004
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Guru Madya
Instansi : SMP Negeri 2 Karangpucung
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cilacap, 28 Juni 2022

Kepala SMP Negeri 2 Karangpucung

Dra. MELANIA DWIYANI HERNAWATI, M.Pd

Pembina UtamaPa
NIP. 19660930 199702 2 001