TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN NI PPPK FORMASI TAHUN 2019

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

No. Berkas Keterangan Discan dengan nama file

Usulan NIP sebagai berikut :
Ukuran maksimal 500kb kecuali
dokumen foto
1 2 3

1 Pas foto terbaru a. Pakaian formal, atasan putih berjas hitam dan berdasi. PICPNS_[No.Peserta].jpg
b. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos. Contoh
c. Kerudung bisa diikat ke belakang sehingga dasinya terlihat. PICPNS_6416K120000033.jpg
d. Background merah.
e. Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi editing.
f. Rasio foto 3:4
g. Foto discan atau menggunakan file dari studio foto dengan ukuran 100-200kb format JPEG
h. Dokumen fisik pas foto ditempel pada DRH
2 Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Cilacap a. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam sesuai contoh dengan kertas folio bergaris. SRTLAMAR_[No.Peserta].pdf
b. Ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6.000,- Contoh
c. Tanggal penandatanganan antara tanggal 7 – 12 Desember 2020. SRTLAMAR_6416K120000033.
pdf
3 Asli ijazah pendidikan a.Ijazah yang disertakan sesuai formasi yang dilamar. IJZPEND_[No.Peserta].pdf
b.Bagi peserta Ners wajib mengupload ijazah S-1 dan Ners Contoh
c.Bagi peserta Dokter Hewan wajib mengupload ijazah S-1 dan Profesi Dokter Hewan IJZPEND_6416K120000033.pdf
d.Bagi peserta Guru yang memiliki ijazah Akta IV dilampirkan
e.Jika Ijazah hilang/rusak dapat melampirkan Surat Keterangan Pengganti Ijazah dari pejabat
berwenang.
f. Bagi lulusan S-1 yang transfer dari diploma melampirkan ijazah diplomanya.
g. Cermati kebenaran data pada Ijazah, karena data pegawai menggunakan data yang tertera
pada Ijazah
4 Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan a. Transkrip yang disertakan sesuai formasi yang dilamar. IJZNILAI_[No.Peserta].pdf
Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Ijazah b. Bagi peserta Ners wajib mengupload transkrip S-1 dan Ners Contoh
c. Bagi peserta Dokter Hewan wajib mengupload transkrip S-1 dan Profesi Dokter Hewan IJZNILAI_6416K120000033.pdf
d. Bagi lulusan S-1 yang transfer dari diploma melampirkan transkrip diplomanya.
e. Jika transkrip nilai hilang/rusak dapat melampirkan Surat Keterangan Pengganti Transkrip
Nilai dari pejabat berwenang.
5 Bagi formasi Tenaga Kesehatan melampirkan a. Pada unggah dokumen di Form Online, STR digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1 file. Digabung dengan Ijazah
 STR (Surat Tanda Register) yang masih b. STR yang masih dalam proses perpanjangan melampirkan surat keterangan sedang dalam
berlaku. proses perpanjangan dan wajib melampirkan fotokopi STR yang lama.
6 Daftar riwayat hidup (DRH) a. DRH sesuai format terlampir – diisi dengan tulisan tangan tinta hitam / jika memungkinkan DRH_[No.Peserta].pdf
akan dibuatkan form online oleh BKPPD Contoh
b. Perhatikan pengetikan gelar harus sesuai EYD atau sesuai penulisan pada Ijazah, karena DRH_6416K120000033.pdf
seringkali pengetikan gelar beragam.
c. Status perkawinan dan data anak gunakan yang terkini walaupun KK belum diubah atau
masih dalam proses
d. Data Pendidikan
- Isi data pendidikan mulai dari SD-SMA dan pendidikan sesuai formasi. Data jurusan SD
dan SMP, isikan secara umum saja.
- Isikan nama pejabat penandatangan ijazah sesuai dengan yang tertera di dokumen
- Kalau sekolah SD A dan B digabung menjadi sekolah A. Sedangkan saya lulus dari
sekolah B. Di DRH ditulis asal sekolah nya apa ya? Untuk nama sekolah yang saat ini
ada perubahan nama, yang diinput di DRH adalah nama sekolah saat lulus.
- Akreditasi SD-SMA kalau dulu belum ada bisa inputkan akreditasi terkini. Cek akreditasi
di https://bansm.kemdikbud.go.id/akreditasi
e. Pada riwayat pendidikan, isikan gelar saudara sesuai Ijazah pada tiap tingkat pendidikan.
f. Data riwayat pekerjaan
- Dapat diisi sesuai riwayat pekerjaan yang dijalani namun saat pengangkatan PPPK,
masa kerja adalah 0 tahun 0 bulan
g. Data keluarga
- Untuk data Orang Tua atau Mertua, jika memang orang yang bersangkutan sudah
meninggal dunia, NIK dan No KK nya tidak wajib diisi. Isikan saja pakai keterangan
Alm/Almh.
h. Pengisian SKCK : Nomor yang tertera di bawah tulisan SKCK, misal
SKCK/YANMAS/8721/VII/2018/BAINTELKAM
i. Pengisian Nomor Surat Keterangan Jasmani dan Rohani : diisi dua-duanya menggunakan
strip atau garis miring.
Contoh : 481.2/1234/003 – 123.4/xxx/2020
j. Pengisian tanggal Surat Keterangan Jasmani dan Rohani : menggunakan tanggal Suket
Jasmani
Pengisian Dokter Surat Keterangan Jasmani dan Rohani : diisi dua-duanya menggunakan
tanda strip atau garis miring tanpa gelar dokter. (dokter jasmani / dokter rohani)
Contoh : Ira Budiyana / Hendro Martono
 k. Apabila form online disediakan BKPPD, setelah input data, DRH dapat diunduh, dicetak.
l. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
m. Di scan multipage.
n. Tanggal penandatanganan DRH : antara tanggal 7 – 12 Desember 2020

7 Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai a. Blangko/formulir dicetak dan ditulis tangan huruf balok tinta hitam. SPCP_[No.Peserta].pdf
anak lampiran Peraturan Kepala BKN Nomor 1 b. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- Contoh
Tahun 2019 c. Tanggal penandatanganan antara tanggal 7 – 12 Desember 2020. SPCP_6416K120000033.pdf
d. Unduh blangko, titik-titik bisa dihapus atau dibiarkan untuk diisi dengan tulis tangan
8 Surat pernyataan bersedia tidak akan a. Blangko/formulir diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam. Digabung 1 file dengan Surat
mengajukan permohonan pindah tugas b. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- pernyataan 5 komitmen
c. Tanggal penandatanganan antara tanggal 7 – 12 Desember 2020.
d. Unduh blangko, titik-titik bisa dihapus atau dibiarkan untuk diisi dengan tulis tangan
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) a. Keterangan pada SKCK : Persyaratan Penetapan Nomor Induk PPPK SKCK_[No.Peserta].pdf
yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara b. Tanggal pembuatan SKCK Bulan Desember 2020 Contoh
Republik Indonesia c. Tanda tangan pejabat yang mengesahkan apabila bukan Digital Signature (DS) maka harus SKCK_6416K120000033.pdf
tanda tangan asli (bukan scan tanda tangan).
d. Untuk pekerjaan yang dicantumkan di SKCK dan syarat lainnya diisi sesuai pekerjaan di
KTP atau pekerjaan saat ini.
10 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani a. Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit SKETSEHAT_[No.Peserta].pdf
pelayanan kesehatan pemerintah. Contoh
b. Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa dilakukan tersendiri diluar pemeriksaan kesehatan fisik.. SKETSEHAT_6416K120000033
c. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani digabung dalam 1 file .pdf
unggah (scan multipage)
d. Yang discan hanya surat inti saja (lampiran tidak perlu di scan)
e. Keterangan : Persyaratan Penetapan Nomor Induk PPPK
f. Tanggal surat keterangan Bulan Desember 2020
g. Surat Kesehatan Jasmani boleh dokter Puskesmas, RSUD dan RS TNI
h. Surat keteranggan sehat rohani dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis Jiwa
11 Surat keterangan tidak a. Ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang SKETNAPZA_[No.Peserta].pdf
mengkonsumsi/menggunakan narkoba, berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba Contoh
psikotropika, serta zat adiktif lainnya (NAPZA) dimaksud. SKETNAPZA_6416K120000033
b. Isinya berdasarkan pemeriksaan laboratorium tes urine yang bersangkutan negatif terhadap .pdf
narkotika.
c. Kalau ada lampiran boleh disertakan secukupnya (tidak perlu semuanya).
i. Keterangan : Persyaratan Penetapan Nomor Induk PPPK
d. Tanggal surat keterangan Bulan Desember 2020
 e. Suket bebas NAPZA bisa dibuat di BNN, RSUD, Labkesda dan Polres
12 Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih Scan/pindai pada halaman depan yang berisi biodata saja. KTP_[No.Peserta].pdf
berlaku Apabila ada status pekerjaan, status pernikahan, dan sebagainya yg belum sesuai dengan Contoh
kondisi terkini, kalau waktunya memungkinkan bisa diupdate, kalau tidak keburu biarkan apa KTP_6416K120000033.pdf
adanya saja dulu.
13 Surat keterangan perbedaan/kesalahan a. Diketik sesuai format lampiran BEDADATA_[No.Peserta].pdf
data/data tidak sesuai antara Ijazah dan KTP b. Ditandatangani oleh peserta. Contoh
atau dokumen lain (jika dibutuhkan saja). BEDADATA_6416K120000033.
pdf
14 LAIN - LAIN a. Perbedaan data nama, tempat, tanggal lahir. Yang digunakan sebagai dasar pengangkatan
PPPK adalah ijazah yang digunakan saat melamar PPPK sesuai formasi sesuai formasi.
b. Tidak perlu melampirkan bukti pengalaman kerja dan surat pernyataan bekerja secara terus
menerus dari Kepala Dinas. BKPPD akan menerbitkan Surat Pernyataan Rencana
Penempatan yang akan ditandatangani OPD penempatan.
c. Dokumen kelengkapan pemberkasan NI PPPK merupakan dokumen yang harus melalui
proses pindai/scan dan bukan difoto, yang diunggah dengan warna asli dokumen, utuh dan
tidak terpotong pada lokasi unggah yang sesuai dengan ukuran yang sudah ditentukan.
d. Peserta wajib memahami secara detail teknis pemberkasan yang akan dilakukan secara paperless
dan mempersiapkan dokumen persyaratan dengan baik.
e. Bagi kelompok formasi agar saling berkomunikasi antar peserta. Koordinator dapat membantu teknis
scan dan upload dokumen dengan membagi petugas per kecamatan untuk membantu peserta yang
mungkin kesulitan dalam teknis pemberkasan.
f. Segala pertanyaan dapat disampaikan melaui WA grup dan jika memungkinkan akan diberikan
penjelasan secara teknis secara fisik/perwakilan kelompok formasi atau melalui daring/online.
g. Link unggah dokumen akan diinformasikan kemudian.
h. Peserta agar selalu aktif/proaktif dalam mengikuti perkembangan pemberkasan.
i. Cetak formulir / blangko surat pernyataan atau DRH bisa menggunakan kertas HVS ukuran F4 atau
A4
j. Apabila ada perubahan/revisi dari rincian pemberkasan ini akan kami infokan segera
k. Untuk pengisian data yang ada isian formasi jabatan menunggu pengumuman resmi karena saat
usulan formasi ada penyesuaian nama jabatan dan unit kerja penempatan sesuai kualifikasi
pendidikan yang linier
l. Semoga proses pemberkasan dan penetapan NI PPPK berjalan lancar dan sukses.