PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Mayor SL. Tobing Nomor 56 Telepon/Faksimile : (0265) 330171
website : bkpsdm.tasikmalayakab.go.id email : bkpsdm@tasikmalayakab.go.id
Tasikmalaya - 46181

Tasikmalaya, 14 April 2023

23 Ramadhan 1444 H
Kepada
Nomor : T/1154/KP.02.01/BKPSDM/2023 Yth. Peserta Seleksi yang
Sifat : Penting Dinyatakan Lulus PPPK JF
Lampiran : 3 (tiga) Guru Pemerintah Daerah
Hal : Pemberkasan Usul Penetapan Kabupaten Tasikmalaya
NI PPPK JF Guru Tahun 2022 Tahun 2022
di-
Tempat

Menindaklanjuti surat Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan

Kepegawaian Negara nomor 3512/B-MP.01.01/SD/D/2023 tanggal 29 Maret
2023 perihal Usul penetapan NI PPPK JF Guru Tahun 2022 secara elektronik
dan surat Kepala Badan Kepegawaian Negara nomor 3819/B-
KS.04.01/SD/K/2023 tanggal 10 April 2023 perihal Penyesuaian Kembali
Jadwal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan PPPK Guru Tahun 2022. Terhadap
peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Pengadaan PPPK JF Guru Pemerintah
Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2022 sebagaimana tercantum dalam
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Daerah Pengadaan PPPK nomor
KP.02.01/1153/Panselda/2023 tanggal 14 April 2023 tentang Hasil Kelulusan
Pasca Sanggah Seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Guru Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Tasikmalaya, agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Segera mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) serta menyampaikan
kelengkapan dokumen persyaratan administrasi Usul Penetapan NI PPPK
JF Guru Tahun 2022 secara elektronik melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id;
2. Daftar kelengkapan dan ketentuan dokumen Persyaratan Administrasi Usul
Penetapan NI PPPK JF Guru Tahun 2022 serta format Surat Lamaran dan
Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran surat ini;

3. Pengisian . . .
 Lampiran I : Surat Kepala BKPSDM Kabupaten Tasikmalaya
Nomor : T/1154/KP.02.01/BKPSDM/2023
Tanggal : 14 April 2023

DAFTAR KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

USUL PENETAPAN NI PPPK JF GURU PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2022

DOKUMEN
NO KETERANGAN KETENTUAN
PERSYARATAN
1. Surat Lamaran Surat lamaran bermeterai ditujukan kepada Bupati - Hasil scan Surat Lamaran asli
Tasikmalaya - Dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Surat Kepala BKPSDM
- Diketik
- Ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000 menggunakan tinta hitam
- Jenis File : pdf
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
2. Pas photo Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar - Jenis Pasphoto terbaru dan pakaian formal;
belakang berwarna merah - Latar belakang warna merah;
- Jenis File : JPG
- Ukuran file : maksimal 500 KB
3. Ijazah Ijazah asli yang digunakan sebagai dasar melamar - Hasil scan Ijazah asli yang digunakan sebagai dasar melamar
jabatan. jabatan pada saat mendaftar PPPK JF Guru;
- Jenis File : pdf
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
4. Transkrip Nilai Transkrip Nilai asli yang digunakan sebagai dasar - Hasil scan Traskrip asli yang digunakan sebagai dasar melamar
melamar jabatan. jabatan pada saat mendaftar PPPK JF Guru
- Jenis File : pdf
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
 DOKUMEN
NO KETERANGAN KETENTUAN
PERSYARATAN
5. DRH Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah - Hasil scan print out DRH yang pengisiannya dilakukan melalui portal
ditandatangani oleh yang bersangkutan dan SSCASN
bermaterai - Pada isian DRH yang terdapat tanda “*)”, pastikan telah diisi
menggunakan huruf KAPITAL/BALOK dengan tinta hitam
- Ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000 menggunakan tinta hitam
- DRH yang telah ditandatangani wajib diunggah dengan multipage
atau hasil cetakan DRH Perorangan dan DRH Riwayat di-scan
menjadi satu halaman lalu diunggah dikolom yang sama
- Jenis File : pdf
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
6. Surat Pernyataan Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani - Hasil scan Surat Pernyataan
oleh yang bersangkutan dan bermaterai, yang berisi - Dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
tentang : Surat Kepala BKPSDM
- Diketik
1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara
- Ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000 menggunakan tinta hitam
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
- Jenis File : pdf
mempunyai hukum tetap karena melakukan
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak
atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK
atau Anggota TNI/POLRI;
4) Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik
atau terlibat politik praktis;
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
 DOKUMEN
NO KETERANGAN KETENTUAN
PERSYARATAN
7. SKCK Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang - Hasil scan Asli SKCK
diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik - SKCK diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
Indonesia. (POLRES setempat sesuai domisili)
- Masih berlaku
- Peruntukan Persyaratan/Pemberkasan PPPK
- Jenis File : pdf
- uran file : maksimal 1000 KB
8. Surat Keterangan Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari - Hasil scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
Sehat Jasmani dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja - Ditandatangani oleh Dokter;
dan Rohani pada unit pelayanan kesehatan pemerintah. - Dikeluarkan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (Puskesmas
atau RSUD)
- Apabila Surat Keterangan Sehat diperoleh terpisah (dua surat
keterangan), maka file hasil scan merupakan gabungan dari Surat
Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Kesehatan
Rohani
- Jenis File : pdf
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
9. Surat Keterangan Surat Keterangan tidak - Hasil scan Asli Surat Keterangan dan Hasil Pemeriksaan
Bebas NAPZA mengkonsumsi/menggunakan narkotika, Laboratorium
psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang - File hasil scan merupakan gabungan dari Surat Keterangan dan
ditandatangani oleh dokter dari unit Pelayanan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang - Ditandatangani oleh Dokter dari unit pelayanan kesehatan
berwenang pada badan/lembaga yang diberikan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang
kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud. diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud
- Jenis File : pdf
- Ukuran file : maksimal 1000 KB
 Lampiran II : Surat Kepala BKPSDM Kabupaten Tasikmalaya
Nomor : T/1154/KP.02.01/BKPSDM/2023
Tanggal : 14 April 2023

........................., ........ April 2023

Kepada
Yth. BUPATI TASIKMALAYA
Perihal : Lamaran PPPK
Kabupaten Tasikmalaya
di-
SINGAPARNA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Email :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi formasi yang dilamar :
No. Telp./HP :
Alamat tempat tinggal :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas photo;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH), bermaterai Rp. 10.000;
5. Surat Pernyataan, bermaterai Rp. 10.000;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
8. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif (NAPZA) lainnya;
Demikian permohonan ini saya buat, seluruh data/dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data/dokumen yang tidak benar serta kualifikasi
pendidikan dan/atau sertifikat pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan penetapan
kebutuhan jabatan yang dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2022. Atas perhatian dan perkenannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

(.......................................)
 Lampiran III : Surat Kepala BKPSDM Kabupaten Tasikmalaya
Nomor : T/1154/KP.02.01/BKPSDM/2023
Tanggal : 14 April 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, …. April 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(...........................................)