Laporan Kasus

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh:
dr. Cahaya Intan

Pembimbing:
dr. Depta Antoridi, Sp.PD-KGEH

RS AR BUNDA PRABUMULIH
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Congestive Heart Failure

Oleh:
dr. Cahaya Intan

Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Program Internsip Dokter
Indonesia di RS AR Bunda Prabumulih, Periode 9 Oktober 2019 – 8 Oktober
2020.

Prabumulih, Juli 2020

Pembimbing

dr. Depta Antoridi, Sp.PD-KGEH

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan berkat-Nya
laporan kasus yang berjudul “Congestive Heart Failure” ini dapat diselesaikan.
Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan internsip.
Terima kasih kepada dr. Depta Antoridi, Sp.PD-KGEH yang telah
membimbing penulis dalam menyelesaikan penulisan laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam
penulisan laporan kasus ini. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun
sangat penulis harapkan.
Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi pembacanya.

Prabumulih, Juli 2020

Penulis

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ 1

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................. 2
KATA PENGANTAR .............................................................................................. 3
DAFTAR ISI ............................................................................................................. 4
BAB I. PENDAHULUAN..........................................................................................5
BAB II. LAPORAN KASUS.....................................................................................7
BAB III. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................13
BAB IV. ANALISIS KASUS……………………………………………………37
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................40

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Hemangioma adalah tumor jinak vaskular yang seringkali merupakan lesi

kongenital yang terletak pada kulit atau mukosa oral. 1 Hemangioma sinonasal
sangat jarang ditemukan, kejadian hemangioma pada mukosa kavum nasi, sinus
paranasal dan nasofaring adalah 10% dari seluruh kelainan hemangioma pada
daerah kepala dan leher dan kurang lebih 25% dari seluruh tumor non eptelial dari
regio anatomi ini.1,2
Hemangioma dapat terjadi pada semua usia, terbanyak pada anak-anak dan
remaja laki-laki, wanita pada masa reproduktif, dan setara laki dan perempuan
pada usia diatas 40 tahun, sering menetap namun dapat hilang secara spontan. 1,2
Belum ada penelitian yang membandingkan angka kejadian hemangioma
campuran sinonasal antara wanita dan pria. Diagnosis banding hemangioma
kapiler dan kavernosa sinonasal diantaranya adalah angiofibroma, polip sinonasal,
inverted papilloma, dan dengan suatu tumor ganas bila didapatkan adanya suatu
destruksi tulang.1,4-6
Terapi pilihan untuk hemangioma sinonasal adalah ekstirpasi massa
dengan teknik operasi berdasarkan letak tumor. 4,7 Teknik bedah dapat dilakukan
dengan bedah endoskopi atau tehnik eksternal.7,8.Tulisan ini bertujuan untuk
mengingatkan kembali mengenai cara mendiagnosis serta pengelolaan
hemangioma dengan ekstirpasi massa.

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Rohma
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Muara Enim
Pekerjaan : IRT
No. RM : 20010186

2.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien
Keluhan Utama :
Hidung kanan tersumbat sejak ± 3 bulan SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh hidungnya sering tersumbat, hilang
timbul. Pasien juga mengeluh sering pilek disertai ingus warna bening
encer, tidak berbau. Pasien terasa ada daging yang menyumbat didalam
hidung, mimisan ada tetapi tidak sering. Nyeri kepala hilang timbul
terutama pada bagian dahi, gangguan penciuman pada hidung kanan, telinga
kanan terasa gembrebeg, tidak ada kurang pendengaran, tidak ada mata
kabur maupun pandangan dobel, tidak ada gigi goyang maupun tanggal,
tidak ada benjolan pada leher, tidak ada benjolan ketiak, tidak ada benjolan
selangkangan. Pasien memiliki riwayat trauma pda hidung.
Dalam 1 bulan terakhir keluhan dirasa semakin memberat dan dirujuk ke RS
AR Bunda Prabumulih.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Trauma pada hidung (+) 3 bulan yang lalu
- Riwayat Hipertensi (+)

6
 - Riwayat Kencing disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat Keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
- Riwayat keluarga hipertensi disangkal.
- Riwayat keluarga diabetes melitus disangkal.

Riwayat Pengobatan
- Riwayat minum obat hipertensi

2.3 PEMERIKSAAN FISIK (1 Maret 2020 pukul 09.30WIB)

I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 73 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit,
Suhu : 36.8 º C
SpO2 : 98 %
Gizi : Baik
Pemeriksaan Khusus
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru-paru

7
 Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<3”, deformitas (-)

Status Lokalis
Kavum Nasi Dextra
Didapatkan deformitas dorsum nasi kesan pendesakan massa dari cavum
nasi dekstra (Gambar 1). Dari pemeriksaan rhinoskopi anterior cavum nasi
dekstra tampak massa kemerahan, permukaan berbenjol-benjol, licin, kesan
tidak rapuh, mudah berdarah, tidak nyeri tekan, memenuhi cavum nasi
dekstra, tidak terdapat sekret dari hidung kanan.
Kavum nasi sinistra dalam batas normal. Tidak didapatkan nyeri tekan
maupun nyeri ketok sinus.
Telinga dan Tenggorok dalam batas normal.

Gambar 1. Deformitas pada dorsum nasi

8
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Endoskopi
Pada pemeriksaan endoskopi didapatkan massa kemerahan permukaan
berbenjol-benjol, licin kesan tidak rapuh dan mudah berdarah disertai
secret memenuhi kavum nasi dekstra (Gambar 2). Pada pemeriksaan
kavum nasi sinistra dalam batas normal. Tidak tampak massa pada
nasofaring (Gambar 3).

Gambar 2. Gambaran kavum nasi kanan

Gambar 3. Gambaran kavum nasi kiri

9
 b. CT-Scan

Gambar 4. Foto MSCT Scan SPN potongan aksial koronal.

III. Diagnosis
Massa Sinonasal e.c susp Hemangioma

IV. Diagnosis Banding

Massa sinonasal e.c susp Hemangioma
Massa sinonasal Carsinoma Sinonasal
Massa sinonasal Inverted Papiloma Sinonasal

V. Pemeriksaan Anjuran
Histopatologi

10
VI. Tatalaksana
Non Farmakologis
 Puasa 6 jam pra OP
 Persiapan darah 2 kolf PRC
 Konsul PDL
 Konsul Anestesi
 Edukasi
Farmakologis
 IVFD RL gtt XX x/m makro
 Drip Asam Traneksamat 500mg dalam RL 30 menit sebelum OP

VII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

11
 BAB III
ANALISA KASUS

Hemangioma adalah tumor jinak yang berasal dari jaringan pembuluh

darah dari kulit, tulang, otot dan kelenjar. Pertumbuhannya cepat, mengecil
perlahan dan tidak pernah terjadi rekurensi. Dalam klasifikasi biologi yang
dikemukakan oleh Mulliken & Glowacki pada tahun 1982, hemangioma
didefinisikan sebagai tumor vaskular yang bertambah besar karena proliferasi sel
yang cepat. Hemangioma diklasifikasikan sebagai kapiler, kavernosa, dan
campuran. Ada 3 fase pada siklus hidup dari hemangioma: (1) fase proliferasi
(usia 0-1 tahun), (2) fase involusi (usia 1-5 tahun) dan (3) fase sembuh (> 5
tahun). Biasanya kelainan kongenital terletak pada kulit atau mukosa oral
sedangkan pada kavum nasi dan sinus paranasal merupakan lokasi yang jarang
untuk hemangioma. 1,9,10
Hemangioma pada kavum nasi merupakan kasus yang jarang. Hanya
sembilan kasus yang telah dilaporkan pada literatur Inggris antara tahun 1985
sampai 2005.2,7-9 Prevalensi hemangioma adalah sebesar 20% dari seluruh tumor
jinak dari kavum nasi. Kebanyakan hemangioma kavum nasi berupa lesi kapiler
kecil yang muncul dari septum hidung (65%) atau vestibulum (16%), tetapi juga
dapat berasal dari dinding lateral kavum nasi (18%).6,11
Beberapa klasifikasi telah digunakan untuk mengelompokkan berbagai
bentuk hemangioma, salah satu klasifikasi oleh Mulliken dan Glowacki (tahun
1982) membagi hemangioma berdasarkan pemeriksaan fisik, sifat klinik dan
selular dari lesi. Mereka membagi tumor vasoformatif ke dalam dua kategori yaitu
hemangioma dan malformasi vaskular.1 Secara umum para ahli
mengklasifikasikan hemangioma menjadi tiga jenis yaitu (1) hemangioma kapiler
(2) hemangioma kavernosum dan (3) mixed type hemangioma. Malformasi
vaskular lebih lanjut terbagi menjadi malformasi arterial, venous, kapilari, dan
malformasi limfatik.3 Gambaran klinis hemangioma bervariasi sesuai dengan
jenisnya. Hemangioma kapiler tampak sebagai bercak merah, tegang dan
berbentuk lobular, berbatas tegas, yang dapat timbul pada berbagai tempat pada

12
tubuh. Berbeda dengan hemangioma kapiler, lesi pada hemangioma kavernosum
tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna
merah sampai ungu. Bila ditekan mengempis dan akan cepat menggembung
kembali apabila dilepas. Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan
gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi berupa tumor yang lunak,
berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan
gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas
inferior dan biasanya unilateral.1,3 Pada pasien ini ditemukan massa berwarna
merah kebiruan dengan permukaan berbenjol-benjol memenuhi kavum nasi
dekstra yang sebagian melekat pada sinus ethmoid dan septum nasi.
Dari ketiga tipe hemangioma pada sinonasal yang paling banyak dijumpai
adalah tipe kapiler, banyak terdapat terutama pada anak-anak dan timbul dari
jaringan mukosa dan submukosa. Haemangioma kapiler biasanya muncul pada
kavum nasi dari septum nasi atau vestibulum nasi. Hemangioma kavernosa
sinonasal lebih banyak dijumpai pada orang dewasa. Hemangioma kavernosa
dapat berasal dari kavum nasi dan jarang berasal dari sinus. Hemangioma
kavernosa sinonasal non-osseus dapat berasal dari dinding lateral kavum nasi atau
dari dinding medial sinus maksilaris. Hemangioma kavernosa sinonasal memiliki
kecenderungan untuk tumbuh menjadi lebih besar dan lebih agresif.8
Etiologi dari hemangioma sinonasal masih belum jelas, tetapi patogenesis
terjadinya hemangioma termasuk proses neoplastik, reaksi hipersensitivitas, reaksi
inflamasi vaskular atau reaksi jaringan terhadap trauma sebelumnya. Puxeddu et
al mengemukakan bahwa faktor-faktor predisposisi seperti trauma yang terjadi
pada hidung dan kehamilan menjadi etiologi yang mendasari terjadinya
hemangioma, sedangkan Nair menyatakan adanya mikrotrauma atau suatu iritasi
kronis dalam rongga hidung dapat berperan sebagai suatu etiologi
haemangioma.4,11,12 Hemangioma kapiler telah dilaporkan terjadi karena proses
trauma atau infeksi dan hiperestrogenemia (contoh: pada kehamilan, penggunaan
obat kontrasepsi oral) dapat mempercepat pertumbuhan lesi.4,11 Pada pasien ini
tidak ada trauma maupun infeksi pada daerah hidung sebelumnya, pasien sedang
tidak hamil maupun menggunakan kontrasepsi oral. Pasien merupakan seorang

13
wanita sehingga pengaruh hormon estrogen sebagai faktor penyebab terjadinya
tumor pada pasien ini belum bisa disingkirkan.
Pasien ini memiliki gejala epistaksis unilateral, keluhan hidung kanan
tersumbat dan kurang penciuman pada hidung kanan dirasakan sejak 3 bulan
terakhir. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul. Puxeddu et al meneliti 40 pasien
haemangioma, keluhan yang ditimbulkan selama periode yang bervariasi antara 1
minggu sampai 5 tahun keluhan epistaksis unilateral (95%), hidung tersumbat
(35%), pilek (10%), nyeri wajah (7,5%), sakit kepala (4%), dan hiposmia (4%)
dapat berdiri sendiri atau bersamaan.4
Ahmad dan Norie membuktikan bahwa tumor vaskular kavum nasi dapat
keliru didiagnosis dengan suatu angiofibroma nasofaring juvenile, tetapi setelah
dilakukan angiografi mereka tidak menemukan pembuluh darah yang
memperdarahi tumor tersebut.5 Sementara itu Puxeddu juga menyatakan bahwa
diagnosis banding dapat menimbulkan masalah-masalah yang menantang pada
kasus dengan lesi besar yang mana dapat salah didiagnosis sebagai suatu
angiofibroma dan atau low grade angiosarcoma.4 Selain itu suatu hemangioma
sinonasal juga dapat didiagnosis banding dengan polip sinonasal, inverted
papilloma, dan dengan suatu tumor ganas bila didapatkan adanya suatu destruksi
tulang.8 Karena informasi yang diperoleh dikorelasikan dengan dengan
pemeriksaan pencitraan penunjang, lalu juga disesuaikan dengan usia dan jenis
kelamin dari pasien, dapat membantu kita dalam membuat suatu diagnosis yang
benar terhadap suatu angiofibroma dan dapat membedakan suatu kasus
hemangioma dari lesi hipervaskuler lainnya.1,4,8
Diagnosis pasti dapat ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi. 1,3
Hasil histopatologi menunjukkan jaringan dilapisi epitel kolumner
pseudokompleks bersilia bergoblet, stroma subepitel sembab, hiperemik,
bersebukan sel radang mononuclear, mengandung proliferasi pembuluh darah
yang melebar membentuk cavernous yang secara khas menggambarkan suatu
hemangioma capillare et cavernosum (mixed type hemangioma).
Pemeriksaan penunjang radiografi diperlukan untuk menentukan ukuran,
perluasan dan jenis tumor. Pemeriksaan yang disarankan adalah CT scan dan

14
MRI.1,2,8 Dari pemeriksaan CT scan dapat ditemukan adanya gambaran opasitas
pada cavum nasi disertai dengan penyempitan pada satu atau lebih sinus paranasal
dan dapat disertai adanya destruksi tulang.3,8 Hemangioma kavernosa sinonsal
dapat tampak seperti massa jaringan lunak yang tumbuh mengisi kavum nasi atau
sinus paranasal. Mereka dapat tumbuh dari atau masuk ke dalam sinus maksila
pada kebanyakan kasus. Biasanya memberikan suatu tampilan yang memiliki
kesan jinak tetapi dapat juga disertai ekspansi dan penipisan dari struktur tulang
akibat penekanan. Mereka dapat meluas sampai sinus ethmoid, sphenoid dan
mengisi seluruh kavum nasi yang menyebabkan septum deviasi, kompresi struktur
orbita. Hemangioma kavernosa sinonasal dapat namun jarang menyebabkan
destruksi tulang, membuat mereka menjadi sulit untuk dibedakan dengan lesi lain
termasuk tumor-tumor keganasan. Pola penyengatan kontras mereka non-
homogen karena adanya daerah-daerah perdarahan dan nekrosis.8
MRI merupakan pemeriksaan yang lebih baik daripada CT scan, dalam hal
membedakan suatu hemangioma sinonasal dengan proses inflamasi dan dapat
terlihat batas massa hemangioma dengan keterlibatan jaringan lunak atau organ-
organ disekitarnya.8 Pada pemeriksaan CT scan terlihat adanya gambaran massa
inhomogen pada cavum nasi kanan yang meluas sampai koana dan sebagian sinus
ethmoid kanan, tampak kesuraman pada sinus maksilaris kanan, sinus sphenoid
kanan, sinus frontalis kanan yang disertai destruksi pada selulae ethmoid kanan.
Tak tampak destruksi tulang maupun perluasan massa ke intrakranial.
Penatalaksanaan hemangioma masih merupakan suatu kontroversi.
Penggunaan kortikosteroid intralesi dan irradiasi pernah digunakan namun sangat
tidak efektif. Terapi menggunakan steroid (intralesi, oral), retinoid oral,
pentoksifilin, kemoterapi intralesi (vinblastin, bleomisin, fluourasil), radioterapi,
cryotheraphy. Penatalaksanaan yang paling direkomendasikan adalah dengan
terapi operatif.4,7 Hemangioma pada umumnya mudah untuk diekstirpasi,
walaupun pada tumor-tumor yang besar dapat memberikan komplikasi perdarahan
yang banyak. Pada prinsipnya hemangioma harus diekstirpasi pada segala usia,
apabila hemangioma berkaitan dengan kehamilan biasanya regresi dapat terjadi
setelah melahirkan. Rekurensi dapat terjadi pada anak-anak apabila massa tumor

15
tidak terangkat secara komplit. Metode pendekatan bedah yang dilakukan harus
disesuaikan dengan lokasi dan ukuran tumor. Tumor yang berlokasi di kavum nasi
dapat dilakukan berbagai pendekatan bedah seperti reseksi endoskopi nasal,
transnasal, sublabial, sinus paranasalis, lateral rhinotomy atau kombinasi dari
bedah endoskopi dan bedah terbuka (open surgery)..4,6,12
Pada kasus, tumor yang berlokasi di kavum nasi dapat dilakukan reseksi
endoskopi nasal. Kontraindikasi absolut untuk terapi pembedahan adalah pasien
dengan gangguan nutrsi, adanya metastasis jauh, invasi tumor ganas ke fascia
prevertebral, ke sinus kavernosus, dan keterlibatan arteri karotis pada pasien-
pasien dengan resiko tinggi, serta adanya invasi bilateral tumor ke nervus optik
dan chiasma optikum. Keuntungan dari pendekatan bedah endoskopik adalah
mencegah insisi pada daerah wajah, angka morbiditas rendah, dan lamanya
perawatan di rumah sakit lebih singkat.4,13
Reseksi luas dari tumor kavum nasi dan sinus paranasalis dapat
menyebabkan kecacatan/kerusakan bentuk wajah, gangguan berbicara dan kesulit
an menelan. Tujuan utama dari rehabilitasi post pembedahan adalah penyembuhan
luka, penyelamatan/preservasi dan rekonstruksi dari bentuk wajah, restorasi
pemisahan oronasal, hingga memfasilitasi kemampuan berbicara, menelan, dan
pemisahan kavum nasi dan kavum cranii.1,4,7
Beberapa penelitian dan laporan kasus menunjukkan bahwa rekurensi
sangat jarang apabila tidak ada sisa yang tertinggal pada permukaan lesi.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fanburg-Smith J.C., L.D.R. Thompson. Benign soft tissue tumours. In: Barnes
L, Eveson JW, eds. World Health Organization Classification of tumours,
pathology and genetics head and neck tumours. Lyon, 2005
2. Valencia MP, Castillo M. Congenital and acquired lesions of the nasal: A
practical guided for differential diagnosis. Radiographics 2008;28:205- 33
3. Michael JS, Garrett AW. Hemangiomas: An overview. Clinical Pediatrics.
2007; 46: 206-21.
4. Puxeddu P, Berlucci M, et al. Lobular capillary haemangioma of the nasal
cavity: A retrospective study on 40 patients. Am J Rhinol. 2006; 20: 480–4
5. Ahmad R, Norie A. Endonasal endoscopic resection of intranasal
haemangioma. Med J Malaysia 2006;61(5)
6. Nedev P. Lobular capillary haemangioma of the nasal cavity in children -
Literature survey and case report. Trakia Journal of Sciences 2008;6(1): 63-7.
7. Berlien HP. Principles of Therapy of Infantile Hemangiomas and Other
Congenital Vascular Tumors of the Newborns and Infants. In: Matassi R,
Loose DA, Vaghi M, eds. Hemangiomas and vascular malformations-an atlas
of diagnosis and treatment. Springer verlag Italia, 2009: 49-84
8. Vargas MC, Castillo M. Sinonasal cavernous haemangioma: a case report.
Dermatomaxillofacial Radiology. 2012; 41: 340-1.
9. Duvvuri U, Carrau RL, Kassam AB. Vascular tumours of the head and neck.
In: Byron BJ, Jonas JT, Shawn ND, eds. Head and neck surgery-
otolaryngology, 4th edition. Pittsburgh. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;
p: 1812-25
10. Marler JJ, Mulliken JB. Current management of hemangiomas and vascular
malformations. Clin plastic surg 2005;32:99-116
11. Takeda K, Takenaka Y, Hashimoto M. Intraosseous haemangioma of the
inferior turbinate. Case report in medicine, 2010.
12. Nair S, Bahal MA, Bhadauria. Lobular capillary hemangioma of nasal cavity.
MJAFI 2008; 64:270-271

17
13. Zimmer LA, Carrau RL. Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses. In:
Bailey BJ, Head and neck surgery-otolaryngology. Vol II. 4 th. Philadelphia:
Lippincot- William & Wilkins. 2006: 1482-98.

18