STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. F
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai RSMH
Suku Bangsa : Palembang
Alamat : Jalan Radio Nomor 07 Palembang
No. Rekam Medik : 783511
Kunjungan pertama kali ke Poliklinik Dermatovenereologi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang pada hari Kamis, 2 Juni 2016 pukul 10.20 WIB.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada hari Kamis, 2 Juni 2016 pukul 10.20 WIB)
Keluhan utama : lepuh disertai bercak merah dan lecet di lengan kiri bawah yang
bertambah sejak 1 hari lalu
Keluhan tambahan : gatal pada lepuh

Riwayat perjalanan penyakit

Kisaran 3 hari lalu, timbul bercak merah dan lepuh di lengan kiri bawah, 1 buah,
ukuran biji kacang hijau sampai biji jagung. Keluhan disertai gatal. Keluhan demam dan
nyeri sendi tidak ada. Pasien tidak berobat.
Kisaran 1 hari lalu, timbul lepuh baru di lengan kiri, beberapa buah, seukuran biji
kacang hijau sampai biji jagung. Lepuh lama menjadi lecet. Keluhan disertai nyeri dan
gatal.
Pasien berobat ke Departemen Dermatologi dan Venereologi RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang

1
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat mengalami cacar sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit keluarga
 Timbul bercak merah dan lepuh disertai lecet pada keluarga dan orang sekitar
disangkal
Riwayat pekerjaan
 Pasien bekerja sebagai pegawai administrasi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang
Riwayat sosioekonomi
 Pasien tinggal bersama istri dan dua anak. Pasien tinggal di sebuah rumah permanen
Kesan: sosioekonomi menengah ke bawah
Riwayat kebiasaan
 Pasien sering keluar rumah sore hari tanpa menggunakan jaket dan menggunakan
motor sebagai alat transportasi bila bepergian.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Kamis, tanggal 2 Juni 2016 pukul 10.20 WIB)
Status generalikus
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 x/menit
Tinggi badan : 166 cm
Berat badan : 62 kg
IMT : 22,5 kg/m2
Status gizi : normal

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada sekret

2
 Telinga : meatus akustikus eksternus lapang, tidak ditemukan sekret
Mulut : stomatitis tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : JVP (5-2) cm H2O
Thorak
Jantung : HR = 90 x/menit, bunyi jantung I dan II normal, tidak ada
murmur dan gallop
Paru-paru : suara napas vesikuler (normal), tidak ada ronkhi dan wheezing
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus normal
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema
Kelenjar getah bening : pada inspeksi dan palpasi tidak didapatkan pembesaran kelenjar
getah bening (KGB) retroaurikula, submandibula, colli, axilla,
inguinal medial et lateral.

Status dermatologikus
Regio antebrachi sinistra
- Makula eritem multipel, milier, di atasnya terdapat vesikel multipel, milier,
berkelompok.
- Erosi, soliter, ukuran 0,5 x 0,5 cm; tepi terdapat krusta coklat, tipis, mudah dilepas

A C
B

Gambar 1. Regio antebrachi sinistra Gambar 2. A. Erosi B. Vesikel berkelompok diatas dasar eritem
C.Krusta
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan pulasan Gram
Dilakukan pemeriksaan pulasan gram pada spesimen serum dari erosi di regio antebrachi
sinistra, kemudian diamati di bawah mikroskop dengan pembesaran lensa okuler 4x dan
lensa obyektif 100x.
Hasil: - tidak ditemukan bakteri Gram positif maupaun bakteri Gram negatif

Gambar 3. Gambaran mikroskopis pulasan Gram pembesaran 100x

V. RESUME
Kisaran 3 hari lalu, terdapat makula eritem dan vesikel di regio antebrachi
sinistra, milier, soliter, disertai pruritus. Kisaran 1 hari lalu, timbul makula eritem
multipel, milier, di atasnya terdapat vesikel multipel, milier, berkelompok. Vesikel lama
menjadi erosi. Riwayat makula eritem dan vesikel disertai erosi di regio pedis dextra
kisaran 1 tahun lalu . Pada status dermatologikus regio antebrachi sinistra terdapat makula
eritem multipel, milier, di atasnya terdapat vesikel multipel, milier, berkelompok. Erosi,
soliter, ukuran 0,5 x 0,5 cm; tepi terdapat krusta coklat, tipis, mudah dilepaskan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Dermatitis venenata
2. Impetigo krustosa
3. Herpes zoster

VII. DIAGNOSIS KERJA

Dermatitis venenata

4
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Uji tusuk

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit merupakan peradangan pada kulit yang
disebabkan oleh dari bahan tumbuhan atau hewan
 Menjelaskan kepada pasien cara pemakaian obat yang benar yakni dioleskan tipis 2
kali sehari
 Menganjurkan pasien untuk menggunakan jaket atau pakaian tertutup jika keluar sore
hari
 Menjelaskan pada pasien agar tidak menekan dan menggaruk vesikel karena dapat
menyebakan bintil-bintil bertambah banyak.

Khusus
Topikal
Krim desoksimetason 0,25 % 2 kali sehari dioleskan pada lesi di regio antebrachi sinistra

Sistemik
Tablet loratadin 1x10 mg/hari/oral.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam