Lampiran 1

KOMPETENSI KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal dan Tandatangan

List Of Clinical Skills
NO Para Para
Tgl Tgl Tgl Paraf
f f

Pengkajian

Mengkaji riwayat 29/06/20 01/07/2 02/07/20

1 kesehatan pasien dan 0
keluarga

Membuat genogram 30/06/20 02/07/2 03/07/20

2
keluarga 0

Mengkaji status 29/06/20 01/07/2 02/07/20

3
kesehatan keluarga 0

Mengkaji faktor-faktor 29/06/20 01/07/2 02/07/20

resiko yang berpengaruh 0
terhadap status
4 kesehatan pasien dan
keluarga termasuk di
dalamnya lingkungan
rumah/kerja pasien

Konseling

Memberikan konseling 29/06/20 01/07/2 20/07/20

5 terhadap masalah 0
kesehatan pasien

Kesehatan mental 29/06/20 01/07/2 20/07/20

6 0

Keluarga berencana 29/06/20 01/07/2 17/07/20

7 0
 Perubahan tingkah laku 17/07/20 20/07/2
8 kesehatan pasien dan 0
keluarga

Rujukan

Melakukan rujukan
kepada institusi yang
9
tepat baik vertikal
maupun horizontal

Menggali dan 29/06/20 01/07/2 02/07/20

mengidentifikasi sumber- 0
10
sumber yang di miliki
oleh pasien dan keluarga

Home Visit

Melakukan pengkajian 29/06/20 01/07/2 02/07/20

11
sebelum home visit 0

03/07/20 06/07/2 09/07/20

12 Melakukan home visit
0

Evaluasi support sistem 06/07/20 09/07/2 11/07/20

13
pasien dan keluarga 0

Melibatkan keluarga 16/07/20 17/07/2 20/07/20

14 dalam perawatan 0
penderita

Memberika perawatan 16/07/20 17/07/2 20/07/20

kepada pasien sesuai 0
kebutuhan dengan
15 berorientasi
memandirikan pasien dan
keluarga

03/07/20 06/07/2 09/07/20

16 Melakukan home visit
0

Komunikasi

17 Berkomunikasi secara 29/06/20 01/07/2 02/07/2

 terapeutik 0 0

Mempertahankan 30/06/20 02/07/2 16/07/20

18 partnership dengan 0
individu dan keluarga

Membantu individu dan 07/07/20 08/07/2 16/07/20

19 keluarga dalam masalah 0
etis

Memilih media yang tepat 07/07/20 08/07/2 16/07/20

20 dalam pendidikan 0
kesehatan

Membuat leaflet, poster, 09/07/20 10/07/2 16/07/20

21 manekin, atau lainnya 0
sesuai kebutuhan

Home Care

Memberikan asuhan 08/07/20 09/07/2

22 keperawatan pada ibu 0
hamil

Memberikan asuhan 16/07/20

23 keperawatan pada ibu
melahirkan

Memberikan asuhan 17/07/20 18/07/2 20/07/20

24 keperawatan pada ibu 0
menyusui

Memberikan asuhan 08/07/20 09/07/2 20/07/20

25
keperawatan pada balita 0

Memberikan asuhan 16/07/20 17/07/2

26 keperawatan pada bayi 0
baru lahir

Memberikan asuhan 11/07/20 13/07/2 14/07/20

keperawatan pada 0
27
tindakan
kegawatdaruratan
 Memberikan asuhan 08/07/20 09/07/2 20/07/20
28 keperawatan kesehatan 0
wanita

Memberikan asuhan 06/07/20 07/07/2 20/07/20

29 keperawatan pada usia 0
sekolah

Memberikan asuhan 06/07/20 07/07/2 20/07/20

30 keperawatan pada 0
remaja

Memberikan asuhan 03/07/20 04/07/2 20/07/20

31 keperawatan pada 0
pasangan baru

Memberikan imunisasi
32
pada calon pengantin

Memberikan terapi 08/07/20 09/07/2 20/07/20

modalitas yang sesuai 0
33
dengan permasalahan
pasien

Pemeriksaan fisik

Mampu melakukan 29/06/20 01/07/2 02/07/20

34 pemeriksaan fisik kepala, 0
mulut dan mata

Pemeriksaan fisik 29/06/20 01/07/2 02/07/20

35
ektremitas 0

29/06/20 01/07/2 02/07/20

36 Pemeriksaan fisik jantung
0

29/06/20 01/07/2 02/07/20

37 Pemeriksaan fisik paru
0

Pemeriksaan fisik 29/06/20 01/07/2 02/07/20

38
abdomen 0

Pemeriksaan fisik 29/06/20 01/07/2 02/07/20

39
genetalia 0
 Pemeriksaan fisik 29/06/20 01/07/2 02/07/20
40
persyarafan 0

Memahami sampah
41
medis di puskesmas

Memberikan bantuan
42
hidup dasar

Vital sign

29/06/20 01/07/2 02/07/20

43 Tekanan darah
0

29/06/20 01/07/2 02/07/20

44 RR, Nadi, Suhu
0

29/06/20 01/07/2 02/07/20

45 Mengukur Berat badan
0

29/06/20 01/07/2 02/07/20

46 Melakukan DDST
0

Memeriksa status gizi 29/06/20 01/07/2 02/07/20

47
anak 0

48 Melakukan status mental 29/06/20 01/07/2 02/07/20

0

49 Deteksi kekerasan pada 29/06/20 01/07/2 02/07/20

anak 0

50 Deteksi kekerasan pada 29/06/20 01/07/2 02/07/20

rumah tangga 0

51 Test tuberkulin

52 Sreening TBC 02/07/20

53 Deteksi kanker payudara 29/06/20 01/07/2 02/07/20

0

54 Deteksi kanker rahir

Imunisasi

55 DPT 29/06/20 01/07/2 02/07/20

 0

56 POLIO 29/06/20 01/07/2 02/07/20

0

57 HEPETITIS B 29/06/20 01/07/2 02/07/20

0

58 Mumps, meales dan 29/06/20 01/07/2 02/07/20

rubela 0

Lampiran 2

KOMPETENSI KEPERAWATAN KOMUNITAS

PELAKSANAAN
NO KETERAMPILAN KLINIK
Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
A Upaya kesehatan Ibu dan
Anak

1 Mengisi KMS Ibu hamil

2 Memberikan penyuluhan 17/0 20/

tentang program KIA 7/20 07/
20

3 Memberikan penyuluhan 16/0 17/

tentang makanan bagi ibu 7/20 07/
hamil 20

4 Memberikan penyuluhan 17/0

tentang makanan bagi ibu 7/20
nifas

5 Memberikan penyuluhan 17/0

tentang makanan bagi ibu 7/20
bersalin
6 Menimbang bayi/ balita 29/0 01/
6/20 07/
20

7 Mengisi KMS bayi/ balita

8 Memberikan penyuluhan 17/0 18/

kepada ibu tentang 7/20 07/
perkembangan bayi / anak 20

9 Memberikan penyuluhan 17/0 18/

tentang makanan bagi bayi 7/20 07/
dan anak 20

10 Memberikan penyuluhan 14/0 20/

kepada anak TK dan SD 7/20 07/
20

11 Mengadakan kunjungan 14/0 15/ 16/0

rumah untuk tindak lanjut 7/20 07/ 7/20
program 20

12 Melaksanakan Pencatatan 15/0 16/ 17/0

dan pelaporan 7/20 07/ 7/20
20

B Upaya Keluarga
Berencana

1 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

KB kepada PUS yang 17/0 07/ 7/20
belum menjadi akseptor KB 7/20 20

2 Memberikan penyuluhan 21/

kepada PUS yang drop out 20/0 07/
KB 7/20 20

3 Memberikan pelayanan KB 20/

sederhana 17/0 07/
7/20 20
4 Melaksanakan Pencatatan 20/ 21/0
dan pelaporan 17/0 07/ 7/20
7/20 20

C Upaya Peningkatan Gizi

1 Melakukan pengkajian bayi/ 01/ 02/0

anak yang kekurangan gizi 29/0 07/ 7/20
6/20 20

2 Melakukan penyuluhan gizi 20/

bagi kelompok rawan gizi 17/0 07/
7/20 20

3 Melaksanakan program :

a. Perbaikan gizi keluarga

melalui kelompok 17/0
penimbangan dan 7/20
posyandu
b. Pemberian makanan
tambahan pada 17/0
bayi/balita dan ibu 7/20
menyusui
c. Pemberian kapsul vit A

4 Melaksanakan Pencatatan 01/

dan pelaporan 29/0 07/
6/20 20

D Upaya Kesehatan
Lingkungan

1 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

tentang air bersih 17/0 07/ 7/20
7/20 20

2 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

tentang pembuangan 17/0 07/ 7/20
kotoran 7/20 20
3 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0
tentang air limbah 17/0 07/ 7/20
7/20 20

4 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

tentang sanitasi tempat 17/0 07/ 7/20
umum 7/20 20

5 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

tentang makanan dan 17/0 07/ 7/20
minuman 7/20 20

6 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

tentang pembuangan 17/0 07/ 7/20
sampah 7/20 20

7 Memberikan penyuluhan 20/ 21/0

tentang perumahan sehat 17/0 07/ 7/20
7/20 20

8 Melaksanakan Pencatatan 20/ 21/0

dan pelaporan 17/0 07/ 7/20
7/20 20

E Upaya pencegahan dan

Pemberantasan Penyakit
Menular

1 Mengumpulkan dan 01/

menganalisis data penyakit 29/0 07/
menular 6/20 20

2 Melaksanakan upaya 01/ 21/0

pencegahan penyakit 29/0 07/ 7/20
menular di rumah seperti 6/20 20
isolasi penderita

3 Memberikan nasehat 17/ 21/0

kepada penderita tentang 16/0 07/ 7/20
upaya pengobatan penyakit 7/20 20
menular
4 Memberikan penyuluhan 17/ 21/0
kepada masyarakat tentang 16/0 07/ 7/20
upaya pencegahan penyakit 7/20 20

5 Melakukan pemberantasan
vector

6 Melaksanakan Pencatatan 21/ 22/0

dan pelaporan 20/0 07/ 7/20
7/20 20

F Upaya Pengobatan

1 Melaksanakan diagnosis
dini melalui :

a. Pengkajian data melalui 01/ 02/0

anamnesa riwayat 29/0 07/ 7/20
penyakit 6/20 20

b. Pengkajian data melalui 01/ 02/0

pemeriksaan fisik 29/0 07/ 7/20
6/20 20

c. Pengkajian data melalui 01/ 02/0

pemeriksaan 29/0 07/ 7/20
laboratorium 6/20 20

d. Pengkajian diagnosa
tim kesehatan lain
2 Melaksanakan tindakan
pengobatan

3 Melakukan upaya rujukan

bila diperlukan misalnya
untuk diagnosis,
pengobatan dan rehabilitasi
4 Melaksanakan Pencatatan 04/ 06/0
dan pelaporan 03/0 07/ 7/20
6/20 20

G Upaya Kesehatan Sekolah

1 Melaksanakan pemeriksaan 01/ 02/0

fisik anak sekolah 29/0 07/ 7/20
6/20 20

2 Melaksanakan upaya 01/ 02/0

pemeliharaan kebersihan 29/0 07/ 7/20
perorangan anak didik 6/20 20

3 Melaksanakan kegiatan
pertolongan pertama

4 Melaksanakan penyuluhan 01/ 20/0

kesehatan kepada anak 29/0 07/ 7/20
sekolah 6/20 20

5 Melaksanakan upaya
pemeliharaan kesehatan
lingkungan di sekolah

6 Melaksanakan Pencatatan 22/ 23/0

dan pelaporan 21/0 07/ 7/20
7/20 20
 PELAKSANAAN
Dapat Dapat
No KETERAMPILAN Paraf Paraf
Tgl Dengan Tgl Tanpa
KLINIK CI CI
bimbingan bimbingan
H Upaya Perawatan
Kesehatan
Masyarakat

Melaksanakan 01/
kegiatan perawatan 29/ 07/
kesehatan 06/ 20
masyarakat dengan 20
pendekatan proses
keperawatan :

1 Pengkajian 01/
29/ 07/
06/ 20
20
2 Perencanaan 01/
29/ 07/
06/ 20
20
3 Pelaksanaan 17/
16/ 07/
07/ 20
20
4 Penilaian 17/
16/ 07/
07/ 20
20
5 Melaksanakan 17/
Pencatatan dan 16/ 07/
pelaporan 07/ 20
20
Lampiran 19
FORMAT LOGBOOK CATATAN REFLEKTIF JURNAL
Renca Paraf
N Hari/Tang na
Aktivitas Hasil Kendala Precept C
o gal Tindak
or I
Lanjut
1 Senin, 20 Pengaruh Terdapat Tingkat -
Juli 2020 penyuluha perbedaan pendidikan
n yang mempengar
kesehatan bermakna uhi
terhadap antara
pengetahu rata-rata
an ibu tingkat
tentang pengetahu
alat an
kontraseps sebelum
i dilakukan
dilingkung dan
an VII setelah
Kelurahan dilakukan
Sei penyuluha
Sikambing n
Medan

Serang, 20 Juli 2020

 Amanda Nuari Solihah
NIM: P27906119001
LOOKBOOK HARIAN

Minggu I

Tanggal Kegiatan Paraf

Senin, 1. Absen Datang
29-06-2020 2. Kegiatan zoom mengenai pembakalan praktik
komunitas dengan dosen
3. Izin dengan RT dan Kader setempat
4. Kontrak waktu dengan warga
5. Melakukan pengkajian warga 1-3KK
6. Melakukan Pemeriksaan Tekanan Darah
7. Mengkaji terkait keperawatan keluarga
8. Istirahat
9. Mengkaji terkait keperawatan komunitas
10. Absen Pulang

Selasa, 1. Absen Datang

30-06-2020 2. Kontrak waktu dengan warga
3. Melakukan pengkajian warga 1-4KK
4. Melakukan Pemeriksaan Tekanan Darah
5. Mengkaji terkait keperawatan keluarga
6. Istirahat
7. Mengkaji terkait keperawatan komunitas
8. Absen Pulang

Rabu, 1. Absen Datang

01-07-2020 2. Melakukan Pengolahan data askep keluarga
3. Istirahat
4. Mengerjakan Askep Keluarga
5. Absen Pulang

Kamis, 1. Absen Datang

02-07-2020 2. Melakukan Pengolahan data askep keluarga
3. Istirahat
4. Mengerjakan Askep Keluarga
5. Absen Pulang

Jum’at, 1. Absen Datang

 03-07-2020 2. Mengerjakan Pengkajian data umum sampai
lingkungan
3. Istirahat
4. Melanjutkan mengerjakan Askep Keluarga
sampai harapan keluarga
5. Absen Pulang

Sabtu, 1. Absen Datang

04-07-2020 2. Mengerjakan analisa data sampai diagnosis
3. Istirahat
4. Mengerjakan intervensi yang akan dilakukan
5. Absen Pulang

Minggu II

Tanggal Kegiatan Paraf

Senin, 1. Absen Datang
06-06-2020 2. Melakukan pengolahan data keperawatan
keluarga
3. Istirahat
4. Mengerjakan Askep Kelurga
5. Absen Pulang

Selasa, 1. Absen Datang

07-06-2020 2. Mengerjakan Pengkajian data umum sampai
lingkungan
3. Istirahat
4. Melanjutkan mengerjakan Askep Keluarga
sampai harapan keluarga
5. Absen Pulang

Rabu, 1. Absen Datang

08-07-2020 2. Mengerjakan analisa data sampai diagnosis
3. Istirahat
4. Mengerjakan intervensi yang akan dilakukan
5. Absen Pulang

Kamis, 1. Absen Datang

09-07-2020 2. Melakukan Kontrak waktu dengan warga
binaan I
3. Istirahat
 4. Diskusi dengan kader
5. Absen Pulang

Jum’at, 1. Absen Datang

10-07-2020 2. Persiapan melakukan implementasi
keperawatan keluarga pada warga binaan I
3. Melakukan penkes mengenai TBC
4. Melakukan Penkes mengenai Akseptor KB
5. Melakukan Penkes mengenai Rumah Sehat
6. Mengajurkan untuk menerapkan pola hidup
sehat
7. Absen Pulang

Sabtu, 1. Absen Datang

11-07-2020 2. Melakukan Kontrak waktu dengan warga
binaan II
3. Diskusi dengan kader
4. Absen Pulang

Minggu III

Tanggal Kegiatan Paraf

Senin, 1. Absen Datang
13-06-2020 2. Persiapan melakukan implementasi
keperawatan keluarga pada warga binaan II
3. Melakukan penkes mengenai Hipertensi
4. Melakukan Penkes mengenai Rumah Sehat
5. Mengajurkan untuk menerapkan pola hidup
sehat
6. Absen Pulang

Selasa, 1. Absen Datang

14-06-2020 2. Mengerjakan evaluasi dari kegiatan
keperawatan keluarga binaan I dan II
3. Absen Pulang

Rabu, 1. Absen Datang

15-07-2020 2. Melakukan Pengolahan data kelurga binaan
komunitas
 3. Mengerjakan telly komunitas
4. Absen Pulang

Kamis, 1. Absen Datang

16-07-2020 2. Diskusi Kelompok (ZOOM)
3. Mengerjakan tabel dan diagram mengenai
masalah keperawatan komunitas dari 63KK
4. Menentukan prioritas Masalah
5. Kontrak waktu dengan pembimbing untuk
melakukan Pra-MMD
6. Absen Pulang

Jum’at, 1. Absen Datang

17-07-2020 2. Persiapan Pra-MMD
3. Melakukan Pra-MMD dengan Pembimbing
4. Diskusi Kelompok (ZOOM)
5. Kontrak waktu dengan Pembimbing dan
Warga Binaan untuk melakukan MMD
6. Absen Pulang

Sabtu, 1. Absen Datang

18-07-2020 2. Persiapan MMD
3. Diskusi Kelompok (ZOOM)
4. Istirahat
5. Melakukan MMD dengan pembimbing dan
warga melalui zoom
6. Kontrak waktu akan dilakukannya intervensi
keperawatan komunitas dengan warga binaan
7. Absen Pulang

Minggu IV

Tanggal Kegiatan Paraf

Senin, 1. Absen Datang
20-06-2020 2. Persiapan melakukan implementasi
keperawatan keluarga pada warga binaan
komunitas
3. Melakukan penkes mengenai Sanitasi
Lingkungan
4. Melakukan Penkes mengenai Pencegahan DHF
 5. Mengajurkan untuk menerapkan pola hidup
sehat
6. Absen Pulang

Selasa, 1. Absen Datang

21-06-2020 2. Persiapan melakukan implementasi
keperawatan keluarga pada warga binaan
komunitas
3. Melakukan penkes mengenai PHBS (Cuci
Tangan)
4. Melakukan Penkes mengenai Akseptor KB
5. Mengajurkan untuk menerapkan pola hidup
sehat
6. Absen Pulang
Rabu, 1. Absen Datang
22-07-2020 2. Melakukan Pengolahan data askep komunitas
dengan kelompok
3. Istirahat
4. Mengerjakan Askep Komunitas
5. Absen Pulang

Kamis, 1. Absen Datang

23-07-2020 2. Mengerjakan askep komunitas
3. Diskusi Kelompok (ZOOM)
4. Absen Pulang

Jum’at, 1. Absen Datang

24-07-2020 2. Menyiapkan bahan untuk seminar
3. Seminar Keperawatan Keluarga dan
Komunitas
4. Pengumpulan Penugasan
5. Absen Pulang