Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENGAMATAN (SURVEY) KEPADATAN JENTIK DI TEMPAT-TEMPAT UMUM

LOKASI : Kampus Kesehatan Lingkungan


WAKTU :
KOLEKTOR : Kelompok 3
JENIS PENGAMATAN : INDOOR
HASIL PENGAMATAN:

Jenis TPA dan Volume TPA


Ruangan Jumlah TPA Ket
No. Semen Plastik Karet Besi/Aluminium Jenis Bahan Lain
Diamati
Jmh (+) (-) Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol.
1. Sekertaria 1 1 0 1 1 0 170

t jurusan ml
2. Lab. 1 1 0 1 1 0 216

Kimia l
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
Jenis TPA dan Volume TPA
Ruangan Jumlah TPA Ket
No. Semen Plastik Karet Besi/Aluminium Jenis Bahan Lain
Diamati
Jmh (+) (-) Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol.

Catatan :

Banjarbaru, …………………..20…..
Surveyor,

(…………………………….)

FORMULIR PENGAMATAN (SURVEY) KEPADATAN JENTIK DI TEMPAT-TEMPAT UMUM


LOKASI : Kampus Kesehatan Lingkungan
WAKTU :
KOLEKTOR : Kelompok 3
JENIS PENGAMATAN : OUTDOOR
HASIL PENGAMATAN:
Jenis TPA dan Volume TPA
Bagian Jumlah TPA Ket
No. Semen Plastik Karet Besi/Aluminium Jenis Bahan Lain
Diamati
Jmh (+) (-) Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol.
1. Selokan 0 0 1 0 0 1 3l
2. Botol 1 1 0 1 1 0 1l
3.
Jenis TPA dan Volume TPA
Bagian Jumlah TPA Ket
No. Semen Plastik Karet Besi/Aluminium Jenis Bahan Lain
Diamati
Jmh (+) (-) Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol. Jmh (+) (-) Vol.

Catatan :

Banjarbaru, …………………..20…..
Surveyor,

(…………………………….)

Anda mungkin juga menyukai