LUPUS ERITEMATOSIS SISTEMIK

PADA KEHAMILAN

AAN Jaya Kusuma

Lupus eritematosus sistemik adalah suatu penyakit yang ditandai oleh

kerusakan berbagai jaringan dan sel akibat adanya oto antibodi dan pengendapan
komplek imun.

INSIDENSI
Pada populasi umum kasus ini jarang terjadi, dimana dilaporkan kejadiannya 4
sampai 20 kasus per 100.000 penduduk, tergantung dari ras. Penyakit lebih sering
ditemukan pada orang Asia, dan hampir 90 % ditemukan pada wanita.

PENYEBAB DAN FAKTOR PENCETUS

Penyebab timbulnya Lupus eritematosus sistemik belum diketahui, namun ada
beberapa faktor yang diduga sebagai faktor pencetus, yaitu :
1. Genetik
Bukti keterlibatan faktor genetik ini didapatkan berdasarkan peningkatan kejadian
lupus eritematosus sistemik pada orang Asia dan Kulit hitam. Demikian juga
ditemukannya gen HLA-DR2 dan HLA-DR3. Terdapat pula bukti bahwa bila
salah seorang keluarga menderita lupus eritematosus sistemik maka kemungkinan
keturunannya mendapatkan lupus eritematosus sistemik sebesar 10 % .
2. Lingkungan
Radiasi sinar ultra violet yang didapatkan dari sinar matahari menyebabkan
eksaserbasi penyakit ini.
3. Hormonal
Hormon estrogen meningkatkan terjadinya eksaserbasi lupus eritematosus
sistemik.

PATOGENESIS
Pada penderita terjadi hiperaktifitas sel T helper dan sel B, yang menyebabkan
stimulasi antigen spesifik kedua sel tersebut. Adanya hiperaktifitas ini disebabkan
oleh interaksi faktor host dan lingkungan serta kegagalan dari mekanisme "down
regulation" yang menghambat hiperaktifitas itu. Peningkatan respon imunitas
humoral menyebabkan munculnya otoantibodi, yang berinteraksi dengan antigen
tubuh sendiri seperti komponen inti sel, struktur sitoplasma,sel mononuklear, sel
polimorfonuklear, trombosit, eritorit dan fosfolipid yang mengakibatkan terbentuknya
kompleks imun, dimana kompleks imun ini merangsang aktifasi sistem komplemen.

Sistem komplemen yang teraktifasi itu kemudian melepaskan C3a dan C5a
yang merangsang sel basofil untuk melepaskan vasoaktif amin, yaitu histamin yang
menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler, yang memudahkan terjadinya
pengendapan kompleks imun pada sel endotel arteri dan arteriola, yang merangsang
agregasi trombosit sehingga terbentuk mikrotrombus pada membran basalis sel
endotel. Selanjutnya terjadi kegagalan fagositosis oleh sel sel radang terhadap
komplek imun tersebut sehingga dilepaskan ensim lisosomal yang menyebabkan
kerusakan vaskuler.
Selain adanya gangguan imunitas seluler dan humoral, pada lupus
eritematosus sistemik muncul juga beberapa atoantibodi lainnya seperti
antiantifosfolipid, yaitu antibodi terhadap membran fosfolipid sel, yang dikenal
sebagai antibdi antikardiolipin (ACA) dan anti koagulan lupus (aLA). Munculnya
antibodi ini berhubungan dengan kejadian abortus berulang, kematian janin dalam
kandungan serta preeklamsi yang muncul lebih awal.
Perubahan patologi plasenta pada Lupus eritematosus sistemik ini adalah
adanya vaskulitis desidua yang menyebabkan insufisiensi plasenta.

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis lupus eritematosus sistemik bervarisi dari keluhan yang tidak
spesifik, mengenai satu organ, sampai tanda tanda khas penyakit ini dan melibatkan
banyak organ. Oleh karena keterlibatan banyak organ seperti kulit, jaringan saraf,
hematologi,mata dan lain lainnya maka seringkali penderita ini datang ke berbagai
disiplin ilmu seperti penyakit dalam, neurologi, kulit kelamin dan lain lain.
Keluhan tidak spesifik pada penderita ini yaitu , demam, malaise dan
penurunan berat badan . Sedangkan keluhan yang lebih berat melibatkan banyak
organ seperti :

1. Sistemik (95%) : Lesu, lemah, demam

2. Muskuloskeletal (95% )
3. Hematologi (85% )
4. Kutaneus (80%)
5. Nerologik (60%)
6. Ginjal (50%)
7. Kardiopulmoner (60%)
8. Trombosis (15% )
9. Mata (15%)
10. Fetal loss
: Artralgia, mialgia
: Anemia,hemolisis,lekopenia, trombositopenia
: Ruam malar/diskoid, fotosensitif
: Kejang, psikosis
: proteinuria, celuler cast
: Pleuritis, perikarditis.
: Atrial dan venous
: Konjungtivitis
: Abortus berulang, preeklamsi.

PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Eksaserbasi lupus eritematosus sistemik meningkat selama hamil, hal ini
diduga karena pengaruh hormon estrogen. Keterlibatan organ ginjal juga berperan
dalam peningkatan eksaserbasi penyakit. Bila terjadi lupus nepritis maka kejadian
eksaserbasi akan meningkat 50-60% selama hamil yang disertai gambaran klinis yang
berat. Umur kehamilan juga mempengaruhi kejadian eksaserbasi ini, pada trimester
III kejadian eksaserbasi 50% , sedangkan pada trimester I dan II kejadian eksaserbasi
sekitar 15%, sedangkan pada post partum 20% .

PENGARUH LUPUS ERITEMATOSUS TERHADAP KEHAMILAN

Prognosis kehamilan akan makin buruk bila penyakit bertambah berat. Saat ini
prognosis kehamilan ditentukan oleh lamanya masa remisi sebelum hamil. Bila masa
remisinya lebih dari 6 bulan maka kemungkinan eksaserbasinya 25% dengan
prognosis kehamilan baik, sedangkan bila masa remisi kehamilan kirang dari 6 bulan,
maka kejadian eksaserbasinya 50% dengan prognosis kehamilan yang buruk.
Beberapa morbiditas kehmilan bisa terjadi pada lupus eritematosus pada wanita
hamil, yaitu :
 1. Kejadian abortus meningkat 2-3 kali pada penderita lupus yang hamil
dibandingkan dengan wanita yang tidak tidak menderita.
2. Preeklamsi dan eklamsi bisa terjadi pada lupus dan menyebabkan kelahiran
prematur
Pada lupus nephropati juga terjadi hipertensi dan proteinuri yang harus
dibedakan dengan preeklamsi yaitu dengan pemeriksaan komplemen dan anti
DNA. Pada lupus nephropati terjadi peningkatan titer anti DNA dan
penurunan komplemen.
3. Lupus neonatal, yaitu suatu sindroma yang ditandai oleh lupus dermatitis,
kelainan hematologik dan sistemik, dan "congenital heart block "
Congenital heart block ini sebagai akibat dari adanya miokarditis dan fibrosis
di antara nodus atrioventrikuler dan bundle his. Kejadian ini berhubungan
dengan adanya antibodi SS-A atau SS-B.

DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis lupus eritematosus sistemik digunakan kriteria
ARA (American Heart Asscoiation ) yang telah direvisi. Diagnosis ditegakkan bila
terdapat 4 atau lebih kriteria ARA, yaitu :

a. Ruam Malar : eritema malar

b. Ruam diskoid : bercak eritema yang menonjol dengan bersisik
keratin, pada lesi yang lebih tua tedapat parut yang
atropi.
c. Fotosensitif : ruam pada kulit yang terkena sinar matahari
d. Ulserasi mulut : ada ulserasi pada mulut dan nasofarings yang tidak
nyeri.
e. Artritis : peradangan pada 2 atau lebih sendi
f. Serositis : pleuritis atau perikarditis
g. Kelainan ginjal : proteinura > 0,5 gr/hari atau >+3 atau celuler cast
h. Kelainan neurologis : Kejang atau psikosis
i. Kelainan hematologis :Anemia hemolitik, atau lekopenia (<4000/ mm3),atau
limfopenia (<1500/mm3),atau trombositopenia
(<100.000/mm3).
j. Kelainan imunologik : antibodi anti ds DNA atau anti Sm meningkat, BFP
(+) serologis test for syphillis
k. Antibodi antinuklear : titer (+) ANA

PENATALAKSANAAN
Penanganan lupus eritematosus sistemik pada wanita hamil, ada 2 yaitu :
1. Penanganan Medis
a. Kortikosterroid
Pada penyakit yang berat terutama yang disertai lupus nephritis diberikan
prednison dengan dosis 1-2 mg/kg/hari, sampai 6 bulan pasca persalinan.
Penggunaan prednison selama kehamilan relatif aman, namun kemungkinan
timbulnya gestasional diabetes harus dipikirkan. Pada kasus yang resisten
terhadap prednison diberikan metil prednisolon dengan dosis 1000 mg/24 jam
 dengan cara PST (pulsed steroid therpy) selama 3 hari, kemudian bila
keaadaan membaik dilakukan tapering off.
Pada kasus yang ringan cukup diberikan kortikosteroid per oral saja.
b. Antiinflamasi non steroid :
Untuk mencegah tromboemboli, terutama pada penderita lupus yang disertai
dengan anti antifosfolipid maka diberikan antiinflamasi non steroid, yaitu
asam asetil salisilat (Aspirin) dengan dosis 80 mg/hari. Obat ini diberikan
selama kehamilan sampai 2 minggu sebelum perkiraan partus karena dapat
menyebabkan perdarahan akibta ganggua faktor pembekuan darah.
c. Imunosupresan
Obat golongan imunosupresan ini diberikan pada kasus kasus yang resisten
terhadap kortikosteroid. Penggunaan obat ini untuk lupus dengan kehamilan
harus dengan pertimbangan dan indikasi yang kuat sebab efeknya terhadap
bayi masih belum dapat dipastikan. Obat yang digunakan adalah Azathiprine
dengan dosis 2-3 mg/kg per oral.
Siklofospamid, bersifat teratogenik namun pada keadaan yang mengancam
jiwa dapat diberikan dengan dosis 700-1000 mg/m2 luas permukaan tubuh bersama
dengan steroid selama 3 bulan setiap 3 minggu.

2. Penanganan Obstetri :
a. Selama hamil /ante natal care
1. Dilakukan pemantauan aktifitas penyakit bersama sama dengan bagian
lainya seperti Penyakit dalam ,Kulit kelamin, Neurologi dll.
2. Mewaspadai timbulnya pertumbuhan janin terhambat dan insufisiensi
plasenta dengan pemeriksaan klinis, pertambahan berat badan ibu,
pertambahan tinggi fundus uteri dan pemeriksaan serial USG setiap 2
minggu.
3. Monitoring munculnya tanda tanda preeklamsi/ superimposed preeklamsi.
4. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urinalisis, antibodi
antikardiolipin (ACA), lupus anti koagulan(aLA), Anti DNA antibodi,
Anti Ro SSA dan Anti Ro SSB, fungsi ginjal, dan komplemen.
b. Selama persalinan
Jenis dan cara persalinan tergantung dari indikasi obstetri. Kehamilan bisa
berlangsung sampai aterm dan diharapkan lahir spontan, seksio sesaria hanya
berdasarkan indikasi obstetri.
Untuk mencegah eksaserbasi pasca persalinan dipayungi dengan pemberian
metil prednisolon intra vena dosis tinggi samapi 48 jam pasca partus, setelah
itu dosis obta ditapering off.
c. Pasca persalinan
Semua obat yang diugunakan untuk pengobatan lupus eritemtosus sistemik
dapat melewati air susu ibu, oleh karena itu pemberiannya pada pasca partus
harus mempertimbangkan hal tersebut. Tingkat keamanan pemakaian obat
tersebut pada ibu yang menyusui sebagai berikut :

1. Kortikosteroid: Bayi hanya akan menerima <0,1 % dari dosis maternal

jika bayi disusui >4 jam setelah ibu menggunakan
kortikosteroid, karena itu kortikosteroid sekalipun
digunakan dalam dosis tinggi, dapat dianjurkan untuk
digunakn selama masa menyusui.
 2. Anti malaria: Tidak diekskresi dalam jumlah yang bermakna kedalam
ASI. Umumnya bayi akan mendapatkan 2% dari dosis
harian ibu. Anti malaria dalam dosis yang dianjurkan
dapat tetap digunakan selama masa menyusui.
3. Asprin: Diekskresi kedalam ASI dalam konsentrasi yang
rendah. Rasio ASI/plasma aspirin meningkat dengan
berjalannya waktu karena bersihan salisilat ASI berjalan
lebih lambat dibandingkan dari bersihan salisilat dalam
darah. Aman selama kehamilan.
4. Azatio: Walaupun hanya dijumpai dalam kadar yang rendah
pada ASI, azatioprin tidak dianjurkan digunakan selama
masa menyusui.
5. Siklofosfamid/: Dijumpai pada kadar yang lebih tinggi dalam
siklosporin ASI. Tidak dianjurkan digunakan selama masa
menyusui.

Kontrasepsi
Pemakaian kontrasepsi yang mengandung estrogen seharusnya dihindari sebab
dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit. Bila menggunakan kontrasepsi hormonal
maka pilihannya adalah kontraspsi hormonal yang mengandung Progesteron.
Penggunaan IUD dapat meningkatkan kejadian infeksi pada pemakai kortikosteroid
jangka panjang.Pada ibu yang sudah cukup anak disarankan untuk KONTAP
Untuk kehamilan berikutnya pada ibu yang masih menginginkan anak maka
sebaiknya menunggu masa remisi paling sedikit 6 bulan, sedangkan pada penyakit
yang disertai dengan kelainan ginjal yang berat disarankan untuk tidak hamil.