UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE EKLAMPSI BERAT

Tanggal masuk : 24-12-2016 Jam masuk : 19.29 WITA

Ruang/kelas : Nifas/III Kamar No. : B1
Pengkajian tanggal : 02-01-2017 Jam : 17.30 WITA

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. E
Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa indraloka jaya kec. Kuranji
Status perkawinan : menikah
Diagnosa Medis : P3A0 PP SPT BK + HT kronis PEB + Anemia
dlm koreksi
Tanggal Masuk Rs : 24 Desember 2016

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. S
Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa indraloka jaya kec. Kuranji

B. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh badan terasa lemas dan terkadang
terasa pusing. Klien mengatakan pusing seperti tertusuk-tusuk, skala 5
(sedang), di kepala, pusing hilang timbul.
C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
1. Lama Persalinan :
Kala I : 3 jam 0 menit
Kala II : 5 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Jumlah perdarahan : ±150 cc
2. Posisi Fetus : normal (presentasi belakang kepala)
3. Tipe Kelahiran :Spontan
4. Penggunaan analgetik dan anastesi : tidak ada
5. Masalah selama persalinan : tidak ada
6. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : klien tidak pernah mengalami penyakit
serius, klien mendapatkan diagnosa mengalami komplikasi pada saat akan
melanjutkan KB pada tahun 2014.
Pengobatan yang didapat : untuk mengobati sakit yang dialami, klien
mendapatkan resep dari dokter.

D. Keadaan Bayi :
Bayi berada diruang bayi untuk dilakukan perawatan karena pada saat lahir
tidak cukup bulan dan BBLSR.

E. Keadaan Psikologi Ibu :

Klien mengatakan ingin merawat bayinya tetapi bayinya dalam masa
perawatan diruang bayi, dan ketika menjenguk bayinya sedih melihat
banyak selang yang dipakaikan kepada bayinya.

F. Riwayat Penyakit Dahulu :

klien tidak pernah mengalami penyakit serius.

G. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit
hipertensi, diabetes mellitus ataupun penyakit keturunan lainnya.
 Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal serumah

H. Riwayat Ginekologi :
 Menarche usia : 17 tahun
 Siklus menstruasi : teratur, 7 hari
 P2 A0
 HPHT : 25-05-2016
 HPL : 02-03-2017
 Keluhan Selama kehamilan ini :
Trimester I : klien mengalami mual muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada

I. Riwayat Keluarga Berencana

Klien menggunakan KB setelah melahirkan anak pertama yaitu pil selama 5
tahun, lalu dianjurkan oleh bidan untuk berhenti.
J. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum :
klien tampak bersih, klien terpasang infus RL 20 tpm. Tingkat
kesadaran kompos mentis. GCS E4V5M6. Ekstermitas bawah
edema pada tibia kanan.
 TTV :
TD : 160/ 100 mmHg T : 36,7 0C
Resp : 24 x/menit N : 89 x/menit
 Kesadaran : kompos mentis

1. Pemeriksaan Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan mata normal,
pergerakan bola mata normal, konjungtiva pucat, sklera dekstra
kemerahan.

2. Pemeriksaan Pernafasan
Jalan nafas bersih, tidak terdapat sekret atau lendir, suara nafas
vesikuler, klien tidak menggunakan otot bantu nafas.

3. Pemeriksaan jantung
Nadi 80 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak
ada nyeri dada.

4. Pemeriksaan Pencernaan
Mulut tampak bersih, gigi tampak bersih, pasien tidak menggunakan
gigi palsu.

5. Pemeriksaan Dada dan Axilla

Mammae simetris, papilla mammae menonjol, kolostrum keluar sedikit.

6. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi abdomen (warna, Strai ) : ( ) Ya (√) Tidak
 Linea : Negra
 Striac : Albicans / Lividae
 Luka SC : ( ) Ya (√) Tidak
 Distensi abdomen : ( ) Ya (√) Tidak
  Bising usus
 Flatus
 Involusi uteri
Tinggi fundus uteri
kontraksi
 Kandung kemih
 Afterpain
 Nyeri
 Skala Nyeri
: 6 x/menit
: (√) Ya ( ) Tidak
:
: 3 jari dibawah umbilikus
: uterus teraba keras
: tidak distensi
: tidak ada nyeri pada abdomen
: (√) Ya ( ) Tidak
: 3 (Nyeri ringan)

7. Pemeriksaan Perineum
 Utuh / Laserasi : (√) Ya ( ) Tidak
 Luka efisiotomi : () Ya (√ ) Tidak
 Jenis efisiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( )
Mediolateralis
 Ruftur : ( ) Ya (√) Tidak
 Periksa adanya tanda REEDA :
tidak ada kemerahan, tidak ada ekimosis, tidak ada edema,
keluar lochea berwarna merah, tidak ada jahitan episiotomi.

 Pengeluaran Lokhia : normal

Warna : merah segar
Konsistensi : cair
Jumlah : klien sudah 2 kali mengganti
pembalut sejak setelah
melahirkan
Bau : amis
 Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
 TFU : 3 jari dibawah umbilikus
 Kontraksi : normal
 Hemoroid : ( ) Ya (√) Tidak
 Nyeri : (√) Ya () Tidak
 Skala Nyeri : 1 (nyeri ringan)
  BAK
Pola rutin : klien tidak terpasang DC
Jumlah : cc/ 24 jam
Warna : Kuning Jernih

8. Pemeriksaan Ekstremitas Atas

 Edema : Tidak ada
 Nyeri : ada
 Tanda Inflamasi : tidak ada
 Turgor Kulit : Elastis
 Warna Kulit : Pucat
 Kesulitan dalam pergerakan : klien tampak lemah dalam
pergerakan

9. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

 Edema : ada
 Nyeri : tidak ada
 Tanda Inflamasi : tidak ada
 Turgor Kulit : Sedang
 Warna Kulit : Pucat
 Kesulitan dalam pergerakan : klien tampak lemah dalam
pergerakan

K. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Klien makan 3x sehari, klien tidak memiliki gangguan makan dan
tidak memiliki pantangan makanan.

2. Pola eliminasi
BAK : klien BAK 3-4 kali sehari, warna urine kuning jernih, klien
tidak memiliki gangguan BAK. Klien terpasang DC setelah
melahirkan.
BAB : klien mengatakan sulit untuk BAB, frekuensi tidak teratur,
konsistensi keras. Klien tidak ada BAB sejak setelah
melahirkan. Biasanya klien BAB 2 hari sekali.
L. Pola Personal Hygiene
1. Mandi
Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun. Setelah melahirkan klien
belum ada mandi, klien hanya diseka.
2. Oral hygiene
Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dan sebelum tidur, dan
kadang-kadang setelah makan siang.
3. Cuci Rambut
Klien mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan shampo.

M. Pola istirahat dan Tidur

 Lama tidur : 8-9 Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : melakukan oral hygiene
 Keluhan : tidak ada

N. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 02-01-2017 (14:00:04)
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hemoglobin 7,4 12,00-15,60 g/dl
Leukosit 8,3 4,65-10,3 Ribu/ul
Eritrosit 2,73 4,00-5,30 Juta/ul
Hematokrit 24,5 37,0-47,0 Vol%
Trombosit 174 150-356 Ribu/ul
MCV 90,0 75-96 n
MCH 28,9 28-32 Pg
MCHC 32,2 33-37 %
Gran% 65,0 50,0-70,0 %
Limfosit% 29,6 25,0-40,0 %
MID% 5,4 4-11 %
Gran# 5,40 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit# 2,5 1,25-4 Ribu/ul
MID# 0,4 Ribu/ul
Hasil PT 8,9 9,9-13,5 Detik
INR 0,78 -
Control Normal PT 11,4 -
Hasil APTT 25,6 22,2-37,0 Detik
Control Normal
26,1 -
APTT
LDH 615 225-450 U/l
SGOT 94 0-46 U/I
SGPT 43 0-45 U/I
O. Terapi yang diperoleh :
N WAKTU RUTE
TERAPI JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI
O PEMBERIAN PEMBERIAN
1. Infus RL Sesuai kondisi Elektrolit IV 20 tpm Mengembalikan Hipernatremia, kelainan ginjal,
keseimbangan kerusakan sel hati, laktat asidosis.
elektrolit
2. Nifedipin 3x sehari, dengan Obat penghambat Peroral 3x10 mg  Mengatasi hipertensi Hipersensitivitas terhadap nifedipin
interval diantara 2 kalsium  Mencegah angina
pemberian tidak kurang
dari 2 jam.
3. Metildopa 3x sehari, secara Antihipertensi Peroral 3x500 mg Mengurangi hipertensi Depresi, penyakit hati aktif,
bertahap dinaikan porfiria.
dengan selang waktu 2
hari atau lebih
4. Cefadroxil 500 mg selama 1 hari. Antibiotik Peroral 500 mg Mengatasi infeksi Hipersensitif terhadap cefalosporin
cepalosporin akibat bakteri yang
terjadi pada berbagai
bagian tubuh.
5. As. 500 mg selama 1 hari NSAID Peroral 500 mg Pereda nyeri dan Hipersensitif NSAID, penderida
Mefenamat peradangan tukak lambung dan usus, penderita
gangguan hati atau ginjal.
ANALISIS DATA
NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1. 02-01-2017 DS : Hipertensi Ketidakefektifan perfusi
 Klien mengatakan badannya lemas dan pusing. jaringan perifer
DO :
 Kulit klien tampak pucat
 Edema kedua kaki, Klien tampak lemah dalam pergerakan
 Klien mengatakan pusing seperti tertusuk-tusuk, skala 5 (sedang), di
kepala, pusing hilang timbul.
 CRT : 4 detik
 TTV :
TD : 160/ 100 mmHg T : 36,7 0C
Resp : 24 x/menit N : 80 x/menit

2. 02-01-2017 DS : Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

 Klien merasa lemas
 Klien mengatakan bengkak di kaki.

DO :
 Klien tampak lemah dalam pergerakan
 Klien tampak ada bengkak di kedua kaki.
3. 02-01-2017 Faktor Resiko : Risiko konstipasi
 Klien mengatakan sulit untuk BAB,
 frekuensi tidak teratur, konsistensi keras.
  Klien tidak ada BAB sejak setelah melahirkan.
 Biasanya klien BAB 2 hari sekali.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi (00204)
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (00092)
3. Risiko konstipasi (00015)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Ketidakefektifan NOC : Manajemen sensasi perifer
perfusi jaringan  Circulation status 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya 1. Daerah yang tidak peka terhadap
perifer b.d hipertensi  Tissue perfussion : cerebral peka terhadap rangsangan panas/dingin/ rangsangan menandakan adanya
Mendemostrasikan status sirkulasi setelah tajam/ tumpul parestesia
6 jam perawatan : 2. Monitor vital sign 2. Vital sign menunjukan status
1. Tekanan darah dalam batas normal sirkulasi klien
2. Tidak ada tanda ortostatik hipertensi 3. Batasi gerakan kepala, leher, dan punggung 3. Banyaknya gerakan akan
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan mempengaruhi sirkulasi
4. Monitor kemampuan BAB
tekanan intrakranial
5. Kolaborasi

2. Intoleransi aktivitas NOC : Pengkajian :

b.d kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Tentukan penyebab keletihan (misalnya : 1. Jika perawat mengetahui penyebab
umum dalam 1 x 24 jam pasien dapat perawatan nyeri dan pengobatan). keletihan, maka perawat dapat
menoleransi aktivitas yang biasa 2. Pantau respon oksigen pasien (misalnya menentukan tindakan yang dapat
dilakukan dengan criteria hasil sebagai denyut nadi dan frekuensi pernapasan) dilakukan selanjutnya.
berikut : terhadap aktivitas perawatan diri atau 2. Perubahan nadi dan frekuensi napas
1. Pasien tidak mengeluh nyeri pada aktivitas keperawatan. merupakan salah satu tanda
ekstrimitas bawah ketika di keletihan.
gerakkan. Mandiri :
2. Pasien tidak lemah dan mudah untuk 1. Bantu aktivitas fisik teratur. 1. Melatih pasien agar dapat
bergerak. 2. Pantau tanda-tanda vital, sebelum dan melakukan aktivitas secara
3. Tidak terdapat kesulitan saat sesudah melalakukan aktivitas. bertahap.
menggerakan ekstrimitas 3. Bantu pasien untuk mengubah posisi 2. Pesien dapat menghentikan
secara berkala. aktivitas jika TTV tidak dalam
4. Anjurkan preodi aktivitas dan istirahat batas normal.
secara bergantian 3. Melatih pasien agar dapat
melakukan aktivitas secara
Penyuluhan untuk pasien/ keluarga bertahap.
1. Anjurkan pasien menggunakan teknik 4. Menghindari kelelahan yang
relaksasi selama aktivitas dapat memperburuk keadaan
2. Anjurkan tindakan untuk menghemat pasien.
energy.

Kolaborasi :
1. Jika intoleransi aktivitas disebabkan oleh 1. Menambah rasa nyaman pasien
 nyeri maka berikan obat anti nyeri untuk saat melakukan aktivitas.
mengurangi nyeri yang dirasa pasien. 2. Menghindari kelelahan yang
berlebihan.

Menambah rasa nyaman pasien saat

melakukan aktivitas.
3. Resiko konstipasi NOC : Manajemen Konstipasi :
 Bowel elimination 1. Pantau tanda dan gejala konstipasi 1. Mengetahui adanya tanda
Setelah dilakukan perawatan selama 6 konstipasi akan mempercepat
jam, risiko konstipasi menurun, dengan penanganan gejala
kriteria hasil: 2. Pantau bising usus 2. Bising usus diluar batas normal
1. Pola eliminasi dalam rentang yang menandakan adanya gangguan
diharapkan gastrointestinal
2. Feses lunak dan berbentuk 3. Menyusun jadwal ke toilet 3. Membiasakan rutinitas ke toilet
3. Pengeluaran feses tanpa bantuan 4. Dukung intake cairan 4. Intake cairan akan melunakkan
4. Melaporkan pengeluaran feses tanpa feses
disertai nyeri 5. Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi 5. Serat dapat memudahkan defekasi
serat
6. Kolaborasi pemberian laksatif 6. Tindakan kolaborasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal : Selasa/ 03-01-2017
NO Jam Nomor Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 13.00 00204 1. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka 1. Tidak ada bagian tubuh klien yang tidak peka
terhadap rangsangan panas/dingin/ tajam/ tumpul terhadap rangsangan
2. Mengukur vital sign 2. TD : 140/90 mmHg
Resp : 22x/menit
Temp : 36,5 0C
N : 82 x/menit
3. Klien mengatakan tidak ada keinginan untuk
3. Memonitor kemampuan BAB
BAB

2. 00092 1. Menganjurkan klien untuk beristirahat untuk 1. Klien masih merasa lemas
menghemat energy 2. Klien memahami untuk mengatur aktivitas
3. Klien merasa nyaman setelah menggunakan
2. Menganjurkan klien mengatur aktivitas dan istirahat teknik relaksasi
secara bergantian 4. Nadi klien dalam batas normal
3. Menganjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
selama aktivitas
4. Membantu aktivitas fisik klien secara teratur dengan
mengajarkan berdiri dan berjalan
5. Memantau nadi klien, sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas fisik.
 3. 00015 1. Dukung intake cairan 1. Klien terpasang infus RL 20 tpm
2. Menganjurkan klien/keluarga untuk diet tinggi serat 2. Klien memahami hal yang dianjurkan

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP 1)

Hari /Tanggal: selasa/ 03-01-2017
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa
NANDA
1. 14.00 00204 Klien mengatakan 1. Tidak ada bagian Masalah belum Intervensi dilanjutkan
tubuhnya terasa lemah tubuh klien yang tidak teratasi
peka terhadap Perencanaan :
rangsangan 1. Monitor vital sign
2. Kulit klien tampak 2. Batasi gerakan kepala, leher,
pucat dan punggung
3. TTV : 3. Monitor kemampuan BAB
TD : 140/90 mmHg 4. Kolaborasi
Resp : 22x/menit
Temp : 36, 5 0C
N : 82 x/menit

2. 14.00 00092 Klien mengatakan Klien masih tampak lemas Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
terkadang masih lemas teratasi 1. Menganjurkan menghemat
 energi
2. Memantau nadi klien
sebelum dan sesudah
beraktivitas

3. 14.00 00015 Klien tidak ada BAB sejak Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
masuk ruang perawatan teratasi 1. Pantau tanda dan gejala
konstipasi
2. Pantau bising usus
3. Kolaborasi pemberian
laksatif

CATATAN PERKEMBANGAN (2)

Hari/ tanggal : Rabu/ 04-01-2017
NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Daignosa (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 21.30 00204 Klien mengatakan tubuhnya 1. Tidak ada bagian tubuh Masalah teratasi Intervensi dihentikan
tidak terasa lemah lagi klien yang tidak peka pasien pulang sesuai
terhadap rangsangan saran dokter.
2. Klien tampak mudah
dalam melakukan
 pergerakan
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Resp : 22 x/menit
Temp : 36, 2 0C
N : 78 x/menit

2. 21.30 00092 Klien mengatakan sudah Klien tampak mulai Masalah teratasi Intervensi dihentikan
berenergi mampu beraktivitas pasien pulang sesuai
saran dokter.

3. 05-01-2017 00015 Klien mengatakan sudah ada Masalah teratasi Intervensi dihentikan
07.30 BAB tadi pagi jam 06.00 pasien pulang sesuai
saran dokter.
 Banjarmasin, Januari 2017

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(..............................................) (.........................................)