Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : ……………………….. Jam masuk : ………………………….

Ruang/Kelas : ……………………….. Kamar No : ………………………….
Tanggal pengkajian : ………………………. Jam : ………………………….

1. Identitas
1.1 Nama klien : ………………….. Nama suami :
…………………..
1.2 Umur : …………………. Umur :
…………………..
1.3 Suku/Bangsa : …………………. Suku/Bangsa :
…………………..
1.4 Agama : …………………. Agama :
…………………..
1.5 Pendidikan : …………………. Pendidikan :
…………………..
1.6 Pekerjaan : …………………. Pekerjaan :
…………………..
1.7 Alamat : …………………. Alamat :
……………….....
1.8 Status perkawinan : ………………… Lama perkawinan :
…………………..

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
2.3 Riwayat kesehatan lalu :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2.4 Riwayat kesehatan keluarga :
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................

3. Riwayat obstetrik
3.1 Riwayat menstruasi
Menarche usia : ……………………………
Siklus : teratur ( ) tidak teratur ( )
Lamanya : …………………………..
Keluhan selama haid : …………………………..
3.2 Riwayat konstrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( )sebutkan Jenis:……………. IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) alami menggunakan alat ( ) Tidak ( )
Lama Penggunaan : …………………………
Keluhan : ………………………..
3.3 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M

3.4 Riwayat kehamilan saat ini

Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Status obstetrik : G….. P ……… A ………..

HPHT : ……………………… HPL : ……………………
BB sebelum hamil : ………… Kg TD sebelum hamil: ……………………..
Imunisasi TT : Ya/Tidak, Jika Ya berapa kali : ……………………..

4. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

4.1 Persepsi terhadap kehamilan dan manajemen kesehatan selama hamil:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.2 Kognitif dan perceptual
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.3 Persepsi diri dan konsep diri
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.4 Peran dan hubungan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.5 Seksualitas dan reproduksi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.6 Koping dan mekanisme stress :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.7 Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.8 Penerimaan terhadap kehamilan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4.9 Kepala leher :
Rambut :
………………………………………………………………………………………………………………………….
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
Mata :
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Hidung :
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Mulut :
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Telinga :
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Leher :
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
4.10 Dada
Jantung :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Paru-Paru :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Payudara :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
o Inverted o Datar o Menonjol
4.11 Abdomenn o Ada o Tidak
TFU :
…………………………… cm Kontraksi: Ya / Tidak
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Leopod I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopod II : Kanan : Punggung/Bagian kecil/Bokong/Kepala
Leopod III : Kepala/Bokong/Kosong
: Penurunan kepala : Sudah/Belum
Leopod IV : Bagian masuk PAP ………………
Pigmentasi :
Linea nigra : …………………………………………………………..
Striae : ……………………………………………………………
Scar (bekas luka operasi) : …………………………………………….
Fungsi pencernaan : ……………………………………………………….

4.12 Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan : Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB …………….Kg TB ……………… cm
Biochemical : ………………………………………………………………..
Clinis : ……………………………………………………………….
Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir………………………………………………………
Asupan cairan : sehari……….ml cukup/kurang

4.13 Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama……………jam, frekuensi………………….
Pola tidur saat ini : ……………………………………………………………
Gangguan tidur : ………………………………………………………………

4.14 Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : ……………………………………………………..
Latihan/senam : ………………………………………………………

4.15 Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak
Edema : Ya/Tidak
Reflek patella : 0/+1/+2/+3/+4

4.16 Perineum dan Genital

Vagina : Varises :Ya/Tidak
Kebersihan : ……………………………………………….
Keputihan : ……………………………………………….
Warna : ……………………………………………….
Konsistensi : ………………………………………………
Bau : ………………………………………………
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

Hemorroid (anus) : Ya / Tidak

4.17 Eliminasi
Urin : ……/hari Volume : …………………….
BAB : konstipasi : Ya / Tidak Konsistensi : ……………… : …………………/hari

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang USG/Rontgen

……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
6. Terapi

Obat Dosis Rasional

i. Analisis Data

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN

ii. Diagnosa Keperawatan

1………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………..
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMASIYAH BANJARMASIN

4……………………………………………………………………………………………………