PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama :

Usia :

Alamat :

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam survey kepuasan pasien yang
berjudul di Rumah Sakit Universitas Mataram Universitas Mataram. Saya telah medapatkan
penjelasan mengenai maksud pengumpulan data untuk survey ini. Oleh karena itu, saya secara
sukarela menjadi responden survey tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 4 Maret 2020

Responden

(…………………………….)
 KUESIONER TENTANG KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
Dalam dalam survey kepuasan pasien yang berjudul di Rumah Sakit Universitas Mataram
Universitas Mataram tahun 2020, untuk itu kami membutuhkan pendapat Anda untuk
mendukung penelitian ini.
Semua jawaban yang saudara/i berikan akan dijamin kerahasiaannya dan hanya untuk
kepentingan penelitian. Terimakasih atas kerja samanya.

IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden :
2. Nama :
3. Umur : Th
4. Jenis Kelamin :L/P
5. Alamat :

Berilah tanda silang (X) pada jawaban anda.

6. Pendidikan terakhir :
(1) Tidak sekolah (4) Tingkat SMA
(2) Tingkat SD (5) Tingkat Akademi
(3) Tingkat SMP (6) Tingkat Perguruan Tinggi

7. Pekerjaan
(1) Tidak bekerja (4) PNS/TNI/POLRI
(2) Petani/ Buruh (5) Pelajar/Mahasiswa
(3) Swasta (6) Lain-lain

8. Status kepesertaan JKN

(1) PBI (Penerima Bantuan Iuran) (2) Non PBI (PNS, TNI, Polri,
(Jamkesmas, Jamkesda) BPJS Mandiri)

9. Tujuan poli
Jawaban:
Kuesioner 1

Petunjuk
1. Berilah tanda cek list (√) pada jawaban yang anda anggap penting sesuai menyangkut
harapan anda terhadap pelayanan Rumah Sakit Universitas Mataram.
2. Isilah dengan sejujur-jujurnya karena penilaian anda dijamin kerahasiaannya dan tidak akan
mempengaruhi pelayanan yang anda terima.
3. Pilihlah jawaban dengan kategori : TPt = Tidak Penting (=1)
KPt = Kurang Penting (=2)
CPt = Cukup Penting (=3)
Pt = Penting (=4)
SPt = Sangat Penting (=5)

Dimensi JENIS PERNYATAAN Jawaban

TPt KPt CPt Pt SPt
Reliability 1. Prosedur pelayanan untuk peserta JKN (BPJS
Kesehatan) yang tidak berbelit-belit.
2. Pelayanan pemeriksaan seperti memberitahu jenis
penyakit secara lengkap, memberitahu cara
perawatan, dan cara minum obat.
3. Tenaga medis dan petugas lainnya membantu jika
ada permasalahan pasien
4. Tenaga medis memberikan informasi kepada
pasien sebelum memberi pelayanan atau tenaga
medis menerangkan tindakan yang akan
dilakukan.
Respon- 5. Tenaga medis mampu untuk cepat tanggap
sivennes menyelesaikan keluhan pasien.
6. Tenaga medis memberikan informasi yang jelas,
mudah dimengerti oleh pasien.
7. Dokter didampingi oleh perawat dalam
memeriksa pasien.
8. Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan
pelayanan.
Assurance 9. Dokter memiliki kemampuan dan pengetahuan
dalam menetapkan diagnose penyakit Anda
cukup baik sehingga mampu menjawab semua
pertanyaan pasien secara meyakinkan.
10. Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau
alat-alat medis yang lengkap
11. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai
pasien
 12. Tenaga medis memiliki catatan medis pasien dan
mampu menjaga kerahasiaan diagnose pasien.
Emphaty 13. Tenaga medis memberikan perhatian secara
khusus kepada setiap pasien
14. Dokter mendengarkan keluhan pasien dan
keluarganya mengenai penyakit yang diderita
serta memberi solusi dalam konsultasi
15. Pelayanan kepada semua pasien tanpa me-
mandang status sosial (status kepesertaan JKN)
dan lain-lain.
16. Antara petugas pelayanan rawat jalan dan pasien
peserta JKN terjalin komunikasi yang baik.
Tangible 17. Pelayanan oleh petugas rawat jalan yang sopan
dan ramah.
18. Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan

19. Penataan ruangan rawat jalan / rawat inap (dalam

dan luar ).
20. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat-alat
pemeriksaan yang dipakai.
21. Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas
(karyawan).

Kuesioner 2

Petunjuk

1. Berilah tanda cek list (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai menyangkut
pengalaman pelayanan yang anda terima terhadap kinerja pelayanan di Rumah Sakit
Universitas Mataram.
2. Isilah dengan sejujur-jujurnya karena penilaian anda dijamin kerahasiaannya dan tidak akan
mempengaruhi pelayanan yang anda terima.
3. Pilihlah : TB = Tidak Baik (=1)
KB = Kurang Baik (=2)
CB = Cukup Baik (=3)
B = Baik (=4)
SB = Sangat Baik (=5)

Dimensi JENIS PERNYATAAN Jawaban

 TB KB CB B SB
Reliability 1. Prosedur pelayanan untuk peserta JKN (BPJS
Kesehatan) yang tidak berbelit-belit.
2. Pelayanan pemeriksaan seperti memberitahu jenis
penyakit secara lengkap, memberitahu cara
perawatan, dan cara minum obat.
3. Tenaga medis dan petugas lainnya membantu jika
ada permasalahan pasien
4. Tenaga medis memberikan informasi kepada
pasien sebelum memberi pelayanan atau tenaga
medis menerangkan tindakan yang akan
dilakukan.
Respon- 5. Tenaga medis mampu untuk cepat tanggap
sivennes menyelesaikan keluhan pasien.
6. Tenaga medis memberikan informasi yang jelas,
mudah dimengerti oleh pasien.
7. Dokter didampingi oleh perawat dalam
memeriksa pasien.
8. Tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan
pelayanan.
Assurance 9. Dokter memiliki kemampuan dan pengetahuan
dalam menetapkan diagnose penyakit Anda
cukup baik sehingga mampu menjawab semua
pertanyaan pasien secara meyakinkan.
10. Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau
alat-alat medis yang lengkap
11. Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai
pasien
12. Tenaga medis memiliki catatan medis pasien dan
mampu menjaga kerahasiaan diagnose pasien.
Emphaty 13. Tenaga medis memberikan perhatian secara
khusus kepada setiap pasien
14. Dokter mendengarkan keluhan pasien dan
keluarganya mengenai penyakit yang diderita
serta memberi solusi dalam konsultasi
15. Pelayanan kepada semua pasien tanpa me-
mandang status sosial (status kepesertaan JKN)
dan lain-lain.
16. Antara petugas pelayanan rawat jalan dan pasien
peserta JKN terjalin komunikasi yang baik.
Tangible 17. Pelayanan oleh petugas rawat jalan yang sopan
dan ramah.
18. Kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan

19. Penataan ruangan rawat jalan / rawat inap (dalam

dan luar ).
20. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alat-alat
pemeriksaan yang dipakai.
21. Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas
(karyawan).