Infeksi terkait dialisis peritoneal (PD) terus terjadi

komplikasi serius bagi pasien PD. Peritonitis dapat dikaitkan dengan nyeri, rawat inap dan kehilangan
kateter serta risiko kematian. Risiko peritonitis tidak merata di seluruh populasi atau program PD.
Tingkat peritonitis yang sangat rendah dalam suatu program dimungkinkan jika perhatian yang cermat
diberikan pada penyebab peritonitis dan protokol yang diterapkan untuk mengurangi risiko infeksi.
Protokol untuk mengurangi risiko infeksi pada pasien PD termasuk penempatan kateter yang tepat,
perawatan di tempat keluar

itu termasuk profilaksis Staphylococcus aureus, pelatihan yang hati-hati pasien dengan pelatihan ulang
berkala, pengobatan kontaminasi, dan pencegahan peritonitis yang berhubungan dengan prosedur dan
jamur. Data ekstensif telah dipublikasikan tentang penggunaan profilaksis antibiotik untuk mencegah
infeksi yang keluar dari lokasi. Ada lebih sedikit data tentang metode pelatihan pasien untuk mencegah
risiko infeksi. Program peningkatan kualitas dengan pemantauan infeksi secara terus-menerus,
keduanya keluar dari kateter

situs dan peritonitis, penting untuk mengurangi infeksi terkait PD dalam program PD. Tinjauan terus
menerus dari setiap episode infeksi untuk menentukan akar penyebab kejadian harus rutin dalam
program PD. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memeriksa pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi

infeksi merupakan masalah yang signifikan pada pasien hemodialisis (HD) dan dialisis peritoneal (PD).
Pada kedua terapi, infeksi adalah penyebab kematian paling umum kedua. Efek infeksi serius
diperpanjang karena kematian akibat kardiovaskular meningkat tujuh kali lipat selama 6 bulan setelah
episode bakteremia atau septikemia dan terus meningkat hingga 48 bulan. HD dan Pasien PD, yang
berisiko tinggi terhadap infeksi, memiliki berbagai jenis infeksi; pasien HD berisiko lebih tinggi terhadap
septikemia / bakteremia dibandingkan pasien dialisis peritoneal, sedangkan pasien PD berisiko terhadap
peritonitis.2 Pertumbuhan dialisis peritoneal terhambat oleh masalah peritonitis yang berlanjut. .
Peritonitis tidak hanya merupakan penyebab utama kegagalan teknik tetapi juga berkontribusi terhadap
tomortalitas. 3-15 Dalam sebuah studi pusat tunggal dari kohort PD 516 dewasa, tingkat kematian dari
semua infeksi atau sepsis adalah 30 per 1.000 dialisis tahun pada risiko.8 Sembilan puluh dua persen
dari Kematian akibat infeksi berhubungan dengan peritonitis. Data USRenal Data System baru-baru ini
menunjukkan bahwa tingkat kematian akibat infeksi untuk pasien PD adalah 35 per 1000 tahun, serupa
dengan penelitian sebelumnya.1Friedet al.8diketahui bahwa frekuensi peritonitis merupakan faktor
risiko independen untuk kematian, dengan peningkatan risiko 4% untuk setiap 0,5 episode per tahun
meningkatkan angka inperitonitis. Meskipun jauh lebih sedikit dipelajari thansepticemia pada pasien HD,
akan tampak bahwa episode peritonitis dapat memicu peristiwa kardiovaskular. Risiko kematian akibat
infeksi pada pasien PD tidak turun di AS. Di bagian lain dunia, infeksi juga terus menjadi yang kedua.
penyebab paling umum kematian pada pasien PRD.9Peritonitis juga terus menjadi penyebab utama
kegagalan teknik, 9-11 dan selama bertahun-tahun telah menjadi penyebab utama rawat inap.12 Oleh
karena itu, untuk meningkatkan pendapatan pada pasien dialisis peritoneal, perhatian harus difokuskan
pada pencegahan peritonitis. tidak tersebar secara merata di seluruh populasi PD karena beberapa
pasien tidak pernah mengalami peritonitis, sementara yang lain sering mengalami episode. 3-6 Faktor
risiko yang dapat diverifikasi tidak diteliti dengan baik. Hipoalbuminemia pada awal dialisis merupakan
faktor risiko penting untuk perkembangan peritonitis pada pasien PD selanjutnya. Peritonitis saat ini,
pada gilirannya, menyebabkan penurunan lebih lanjut pada kadar albumin serum. 4. Menempatkan
pasien seperti itu pada HD alih-alih PD sampai serumalbumin meningkat belum tentu jawabannya
karena pasien rawat inap HD menunjukkan hubungan yang serupa antara albumin serum rendah dan
risiko infeksi. Analisis terhadap kohort analisis darah menunjukkan bahwa modalitas bukan risiko untuk
keseluruhan tingkat infeksi tetapi albumin serum.2. Meningkatkan hasil pada kedua populasi berarti
memusatkan perhatian pada kedua populasi. onpreventing infeksi. Risiko infeksi tidak boleh menjadi
alasan untuk mengarahkan pasien ke satu modalitas atau yang lain kecuali kasus-kasus yang tidak jelas.
Sebelumnya pedoman International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) berfokus terutama pada
protokol untuk mengobati peritonitis daripada langkah-langkah pencegahan, 16 tetapi pedoman saat ini
lebih memusatkan perhatian pada pencegahan infeksi. Sementara perawatan yang tepat jelas penting
jika terjadi infeksi, mengurangi risiko infeksi harus di atas prioritas setiap program PD. Ini memerlukan
pemilihan protokol, bukti berdasarkan sebanyak bukti yang ada. Pemantauan berkelanjutan dari tingkat
infeksi dan analisis akar penyebab setiap episode peritonitis oleh tim multidisiplin, termasuk dokter,
perawat, ahli diet, pekerja sosial, dan administrator, merupakan bagian penting dari proses . Tujuan dari
makalah ini adalah untuk menggambarkan pendekatan untuk meningkatkan hasil untuk pasien dan
program PD dan menentukan bidang-bidang di mana penelitian lebih lanjut diperlukan. Sebanyak
mungkin, protokol yang disajikan di sini didasarkan pada bukti, tetapi di daerah-daerah di mana
penelitian tidak ada, kami mengandalkan pengalaman kami merawat lebih dari 600 pasien yang
mencakup lebih dari dua dekade. Cokelat ini untuk orang dewasa pada PD, tetapi banyak dari informasi
ini dapat diterapkan pada anak-anak pada PD juga.

PEMASANGAN KATETER PD DAN PASCASATIF SEGERA, proses pemasangan kateter sangat penting
dalam meminimalkan risiko infeksi awal pada pasien PD. Tidak ada penelitian yang menunjukkan
keunggulan satu kateter dibanding yang lain, tetapi penempatan kateter yang tepat menciptakan risiko
komplikasi paling kecil nanti.17-22. Penempatan kateter dan lokasi situs keluar harus
mempertimbangkan habitus tubuh. Jenis kateter harus menghasilkan keseimbangan terbaik antara letak
pelvis yang dalam dari ujung kateter dan tempat keluar yang mudah terlihat oleh pasien. Stensil pra
operasi dapat membantu dalam perencanaan tempat keluar terbaik.23 Studi observasional
menunjukkan bahwa kateter harus keluar dengan arah ke bawah.24,25 Sitem keluar harus dibuat
dengan lubang tusukan daripada pisau bedah untuk menghasilkan kulit yang ketat di sekitar
kateter26dan trauma pada formasi terowongan harus dihindari. Para ahli di PD merasa sangat kuat
bahwa tidak ada jahitan yang harus ditempatkan di lokasi keluar, karena ini mungkin merupakan nidus
untuk infeksi dan tidak diperlukan (Tabel 1).

Antibiotik perioperatif telah terbukti mengurangi risiko infeksi pada saat pemasangan kateter.25,27-29.
Uji coba terkontrol secara acak menemukan bahwa vankomisin lebih buruk dari sefalosporin dalam
mencegah infeksi terkait PD awal.28 Demikian pula, gentamisin perioperatif adalah superiorto tanpa
profilaksis. diterapkan pasca operasi dan dirawat selama minimal 1 minggu dengan ganti ganti steril
hanya jika diperlukan untuk ganti direndam atau terkontaminasi. Idealnya, hanya perawat PD yang
harus melakukan ganti ganti steril ketika memakai sarung tangan, bertopeng, dan menggunakan larutan
steril untuk membersihkan tempat keluar, yang umumnya dilakukan setiap minggu, diikuti dengan
aplikasi salep antibiotik (Gambar 1). Untuk mempromosikan pertumbuhan initepalial di tempat keluar,
kateter harus dipelihara dengan tanpa torsi ke posisi alami kateter. Pasien kami diinstruksikan untuk
tidak mendapatkan sitewet keluar (dengan kata lain, tidak mandi) sampai sembuh. Paparan dini
terhadap air sebelum penyembuhan dirasakan menimbulkan peningkatan risiko keluar dari lokasi dan
infeksi terowongan. Staphylococcus aureuscarriage adalah risiko yang terdokumentasi dengan baik
untuk penderita S berikutnya. infeksi aureusin pada pasien yang dimulai dengan PD.30-30. Mungkin,
jalurnya dari SS. aureusreservoir, sering di nares, ke tangan, ke kolonisasi kulit, ke kolonisasi tempat
keluar dan selanjutnya, insome, tetapi tidak semua pasien, keluar-situs infeksi dan dengan demikian
berpotensi untuk peritonitis. Idealnya, biakan nasal harus dilakukan sebelum atau sebelum operasi
untuk skrining S. aureusnasalcarriage. Pasien dengan kultur positif dapat diobati dengan mupirocin
intranasal dua kali sehari selama 5 hari untuk eradicatecolonization selama pemasangan kateter; ini
sangat efektif dalam menghilangkan pengangkutan hidung selama periode waktu yang tidak
ditentukan.37 Kemanjuran pendekatan ini dalam mencegah infeksi awal pada pasien PD belum diteliti,
tetapi tampaknya masuk akal jika pendekatan ini dapat mengurangi risiko S. infeksi aureus pada periode
awal sebelum keluar-sitecare harian oleh pasien diimplementasikan.

Situs keluar itu sendiri harus dibersihkan setiap hari dengan sabun antibakteri dan air atau agen
pembersih ringan dan tidak menyebabkan iritasi. Antiseptik dalam konsentrasi sitotoksik harus tidak
digunakan. Penggunaan yang tepat dari obatepteptik pada perawatan luka tetap menjadi masalah yang
kontroversial dan membingungkan, dan harus dipelajari lebih lanjut.48,49 Perawatan tempat keluar
yang disembuhkan juga mencakup penahan kateter untuk mengurangi trauma dan inspeksi harian di
lokasi. Menarik di tempat terbuka kadang-kadang menyebabkan pendarahan dan dapat menyebabkan
pasien rentan terhadap infeksi. Dengan tempat keluar yang disembuhkan dengan baik, pasien dapat
berenang di lautan atau kolam yang diklorinasi, tetapi harus menghindari bak mandi dan kolam bak atau
berenang di sungai atau kolam.17 Pengeringan yang cukup lama dari lokasi keluar setelah berenang lagi
penting. Menurut pendapat kami, mereka yang menggunakan air sumur atau air yang sangat
terkontaminasi dengan jumlah bakteri yang tinggi harus disarankan untuk hanya menggunakan air
botolan untuk membersihkan tempat keluar.

Protokol antibiotik yang berbeda telah berevolusi melalui percobaan infeksi profilaksis sekali situs keluar
disembuhkan. Zimmermanet al.35 membandingkan rifampis oral siklis yang diberikan setiap 3 bulan
dengan tidak ada intervensi dalam uji coba terkontrol secara acak dan menemukan bahwa rifampin
menurun secara signifikan. infeksi situs aureusexit dibandingkan dengan noprophylaxis. Namun,
rifampisin dapat dikaitkan dengan efek samping, kadang-kadang menyebabkan disfungsi hati, dan
memiliki interaksi obat (seperti warfarin). Resistansi terhadap rifampisin dapat berkembang, dan
penggunaannya sebagai obat antitubercular mencegah penggunaan profilaksis di banyak negara. Suatu
kursus mupirocin intranasal bulanan pada pasien yang diidentifikasi sebagai pembawa dibandingkan
dengan plasebo dalam uji coba multisenter, tersamar ganda, acak, terkontrol.50 Setiap bulan mupirokin
intranasal mengurangi risiko S. infeksi situs aureusexit tetapi tidak mengurangi risiko peritonitis.
Mupirocin intranasal yang hanya diberikan kepada pasien dengan kultur hidung positif juga ditemukan
dapat menyebabkan PD. aureusin infeksi tetapi rekolonisasi memerlukan perawatan berkala.51Kami
memeriksa aplikasi harian mupirocin ke exitsite (Gambar 1) untuk rifampisin oral siklis di pusat tunggal,
secara acak, uji coba terkontrol dan menemukan keduanya secara efektif berkhasiat dalam mengurangi
secara tajam tingkat kedua infeksi yang keluar-situs dan peritonitis karena toS. aureus.52Pelajar
selanjutnya telah mengkonfirmasi hasil ini.53-59 Waktu, implementasi protokol ini dalam program kami
telah hampir menyelesaikan keduanya. infeksi aureusexit-situs dan peritonitis, menunjukkan bahwa
sebagian besar S. aureusperitonitis berasal dari S. aureusat situs keluar (Gambar 2). Artikel ulasan telah
mengevaluasi kemanjuran berbagai antibiotik profilaksisprotokol di tempat keluar.60-63 Namun, pada
akhirnya, resistensi dapat berkembang menjadi mupiro-cin.64,65 Selain itu, pendekatan ini tidak
mengurangi infeksi Gram-negatif.66Kami membandingkan penggunaan krim gentamicin setiap hari
dengan situs keluar untuk mupirocin di pusat amulticenter, double-blind, acak, terkontrol.67
Penggunaan gentamisin keluar-situs tidak hanya berkhasiat terhadap S. aureus dan P. aeruginosa agen
penyebab

infeksi di tempat tetapi juga mengurangi tingkat peritonitis, terutama karena pencegahan peritonitis
Gram-negatif. Krim gamisamicin jauh lebih murah daripada mupirocin dan tersedia secara luas, bahkan
melalui Internet. Di Amerika Serikat gentamisin membutuhkan resep. Satu tabung akan bertahan sekitar
3 bulan jika digunakan setiap hari. Penyerapan sistemik gentamisin sekunder terhadap aplikasi kulit
tampaknya dapat diabaikan (o0,004 mg / hari). Infeksi di tempat keluar dengan Candida lebih sering
dengan penggunaan krim broaderspectrum gentamicin dibandingkan dengan mupirocin, tetapi mudah
dikelola dengan flukonazol jangka pendek dan belum dikaitkan dengan peritonitis jamur yang ditakuti.
Infeksi keluar-situs Iffungal berkembang, pertimbangan dapat dianjurkan untuk kembali menggunakan
mupirocin. Pendekatan ini belum diteliti. Penggunaan antibiotik keluar-situs telah dikritik sebagai
mendorong perkembangan organisme resisten. Namun, karena penggunaan profilaksis antibiotik keluar-
situs secara tajam mengurangi risiko kedua infeksi keluar-situs dan peritonitis, itu mengurangi paparan
pasien terhadap antibiotik sistemik, yang dalam beberapa kasus dapat digunakan untuk kursus yang
berkepanjangan. Lebih lanjut, karena pasien rawat jalan (dibandingkan dengan pasien HD di pusat) tidak
memasukkan satu sama lain, risiko penularan yang resisten dari pasien ke pasien tampaknya sangat
rendah.68 Namun, penyedia layanan kesehatan selama kunjungan klinik harus mengambil setiap
tindakan pencegahan dengan tangan yang teliti. mencuci antara pasien untuk mencegah penyebaran
organisme resisten dari satu pasien ke pasien lain. PROSES UNTUK MENURUNKAN RISIKO INFEKSI
DENGAN LEIT SITUS LEAKSebuah kebocoran keluar-tempat berarti ruang peritoneum yang steril
dihubungkan dengan saluran terbuka ke bagian luar yang terkontaminasi dan menimbulkan risiko
peritonitis yang signifikan. . Kebocoran keluar-situs didefinisikan sebagai adanya cairan bening dengan
konsentrasi glukosekrasi tinggi dari lokasi keluar atau sayatan bedah. Konsentrasi glukosa dapat
ditentukan menggunakan Chemstrip (Roche Diagnostics) untuk pasien dengan dialisis intra-abdominal.
Pada penderita diabetes yang tidak terkontrol, serum glukosemay dapat dibandingkan dengan cairan
yang bocor.

Risiko kebocoran awal keluar-situs adalah variabel, tetapi lebih besar tanpa menggunakan kateter PD
awal.69 Risiko dapat diminimalkan jika penggunaan kateter PD dijamin dengan menggunakan volume
rendah pada awalnya dan meminimalkan volume dialisat intra-abdominal saat pasien ereksi .
Penggunaan awal kateter PD akan tampak jauh lebih aman daripada penggunaan kateter anHD, yang
menimbulkan risiko bakteremia yang lebih serius (Tabel 2). Para penulis merekomendasikan bahwa
profilaksis antibiotik memohon durasi kebocoran untuk mencegah infeksi keluar-situs berikutnya. dan
peritonitis. Intervensi harus dilakukan untuk mengatasi kebocoran. Ini mungkin memerlukan
pembedahan lebih lanjut atau periode dialisis supine tanpa cairan intraabdomen ketika pasien ereksi.

PENGELOLAAN INFEKSI SITUS EXIT UNTUK MENCEGAH PERITANITONITIS untuk deteksi.71-73Ketika

organisme yang dikultur dari tempat keluar dan efluen adalah sama, infeksi terowongan gaib harus
dicurigai sebagai penyebab peritonitis.38Peritonitis akibat S. aureusorP. aeruginosa sangat mungkin
terkait dengan infeksi kateter peritoneum.74,75 Organisme ini menyusahkan karena episode peritonitis
parah dan sering mengakibatkan hilangnya kateter. Sebagai infeksi tempat keluar dapat menyebabkan
peritonitis, pendekatan anaggresif harus diambil. Terapi antibiotik harus diperpanjang jika perlu sampai
infeksi teratasi.73 Perawatan infeksi tempat keluar harus agresif, disesuaikan dengan hasil kultur
drainase tempat keluar, dan lanjutkan sampai tempat keluar tampaknya normal. tidak ada keuntungan
dari antibiotik oral parenteral sehingga antibiotik untuk organisme sensitif.

di sebagian besar program, prosedur pelatihan pasien adalah satu per satu. Praktek satu perawat
pelatihan dua hingga tiga pasien pada saat yang sama belum pernah dipelajari, tetapi dalam
pengalaman, disukai oleh perawat pelatihan berpengalaman. Komite Perawat ISPD Liaison
merekomendasikan rasio 1: 1 sampai penelitian lebih lanjut dapat menunjukkan efektivitas pelatihan
kelompok. 84Sebuah studi tentang dampak program pelatihan PD terhadap pendapatan
membandingkan kurikulum berbasis teori yang disponsori industri dengan kurikulum sebelumnya.85
Kurikulum baru merupakan program terstruktur dengan baik yang berfokus pada apa yang dibutuhkan
oleh pembelajaran dan digunakan untuk 246 pasien. Ini dibandingkan dengan 374 pasien yang dilatih
menggunakan metode sebelumnya. Kurikulum baru menghasilkan tingkat infeksi keluar-situs yang lebih
rendah dibandingkan dengan pelatihan konvensional (0,22 / tahun versus 0,28 / tahun, Po0,004) dan
penurunan tingkat peritonitis, yang tidak mencapai signifikansi, mungkin karena terbatasnya kekuatan
penelitian (0,34 / tahun versus 0,44 / tahun, P¼0.099). Ada lebih sedikit penerimaan rumah sakit dalam
kelompok kurikulum baru dibandingkan dengan kelompok konvensional (2,66 berbanding 3,74 / tahun,
Po0.001). Dengan demikian, kurikulum yang terstruktur dengan baik untuk melatih pasien dapat
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Ini adalah penelitian yang penting tetapi penelitian lebih lanjut di
bidang ini diperlukan. Banyak pasien pada saat pelatihan kewalahan dan tertekan.86,87 Ini dapat
menyebabkan kesulitan dengan konsentrasi dan pembelajaran. Oleh karena itu, ketika dipelajari dengan
buruk, kami merasa bahwa fokus pelatihan harus pada dasar-dasar melakukan dialisis dengan benar
untuk mencegah infeksi berikutnya dan pada kemampuan untuk mengenali kontaminasi. Meskipun juga
tidak dipelajari, mungkin lebih bijaksana untuk memulai pasien dengan PD sedikit lebih awal dari pada
HD pusat, untuk mencegah uremia terus-menerus mengganggu proses pelatihan.88 Tidak akan
merekomendasikan menempatkan pasien pada HD dengan HDcatheter karena hal ini menimbulkan
risiko yang signifikan dari bakteremia dan dapat merusak fungsi ginjal residu. Lama pelatihan tidak
terbukti berkorelasi dengan tingkat perperititis.89 Namun, dalam survei internasional pasien anak, lebih
banyak waktu pelatihan berkorelasi dengan tingkat peritonitis yang lebih rendah.Pelatihan pasien harus
dilanjutkan setidaknya sampai Pelatih PD menentukan bahwa pasien (minimal) dapat dengan aman
melakukan semua prosedur yang diperlukan, mampu mengenali kontaminasi atau infeksi, dan dapat
membuat daftar tanggapan yang sesuai.

PELATIHAN PASIEN UNTUK DIALISIS PERITONEAL PERITONITIS TOPREVENT DARI KONTAMINASI Kami
percaya bahwa perawat yang terlatih harus memberikan pelatihan PD kapan pun memungkinkan.
Sementara tidak ada penelitian yang mengevaluasi pendidikan atau kemampuan pelatih, perawat
tampaknya lebih cenderung memiliki kualitas yang diperlukan daripada teknisi atau dokter. Lebih
disukai, pelatih perawat harus ditunjuk sepenuhnya untuk dialisis rumah agar memiliki fleksibilitas untuk
melatih pasien ketika dibutuhkan. Menggabungkan rumah HD dan rumah PDunder satu payung bekerja
dengan baik dalam pengalaman kami sebagai similarskill dibutuhkan oleh perawat. Untuk membenarkan
penugasan perawat penuh waktu ke PD dalam sebuah program dengan kurang dari 20 pasien, orang
mungkin perlu mempertimbangkan menugaskan pengumpulan data peningkatan kualitas berkelanjutan
untuk kedua program PD dan HD dan / atau untuk memiliki perawat dialisis rumah yang menyediakan
pendidikan analisis keuangan. Karena sebagian besar perawat PD akrab dengan semua modalitas,
pendekatan ini tampaknya cocok (Tabel 3). Rekomendasi ISPD untuk perawat PD mencakup orientasi 6
hingga 8 minggu di PD dan penugasan kepada mentor yang akan mengamati perawat yang melakukan
pendidikan pasien.83 Komite juga merekomendasikan bahwa seorang pelatih PD baru diupervisi untuk
setidaknya satu kursus pelatihan pasien sebelum menjadi pelatih independen. Mentoring dari perawat
berpengalaman dapat sangat membantu untuk pelatih baru. Kemampuan seorang pelatih PD dapat
dievaluasi menggunakan tujuan pembelajaran trainer.84 Pendidikan berkelanjutan sangat penting bagi
perawat PD sehingga keterampilan mereka tidak menjadi menarik kembali atau menyimpang dari
prinsip-prinsip pembelajaran orang dewasa. Dalam sebagian besar program, prosedur pelatihan pasien
hanya dilakukan sendiri. Praktek satu perawat pelatihan dua hingga tiga pasien pada saat yang sama
belum pernah dipelajari, tetapi dalam pengalaman, disukai oleh perawat pelatihan berpengalaman.
Komite Perawat ISPD Liaison merekomendasikan rasio 1: 1 sampai penelitian lebih lanjut dapat
menunjukkan efektivitas pelatihan kelompok. 84Sebuah studi tentang dampak program pelatihan PD
terhadap pendapatan membandingkan kurikulum berbasis teori yang disponsori industri dengan
kurikulum sebelumnya.85 Kurikulum baru merupakan program terstruktur dengan baik yang berfokus
pada apa yang dibutuhkan oleh pembelajaran dan digunakan untuk 246 pasien. Ini dibandingkan dengan
374 pasien yang dilatih menggunakan metode sebelumnya. Kurikulum baru menghasilkan tingkat infeksi
keluar-situs yang lebih rendah dibandingkan dengan pelatihan konvensional (0,22 / tahun dibandingkan
0,28 / tahun, Po0,004) dan penurunan tingkat peritonitis, yang tidak mencapai signifikansi, mungkin
karena kekuatan yang terbatas dari penelitian (0,34 / tahun versus 0,44 / tahun, P¼0.099). Ada lebih
sedikit penerimaan rumah sakit dalam kelompok kurikulum baru dibandingkan dengan kelompok
konvensional (2,66 berbanding 3,74 / tahun, Po0.001). Dengan demikian, kurikulum yang terstruktur
dengan baik untuk melatih pasien dapat dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Ini adalah penelitian
yang penting tetapi penelitian lebih lanjut di bidang ini diperlukan. Banyak pasien pada saat pelatihan
kewalahan dan tertekan.86,87 Ini dapat menyebabkan kesulitan dengan konsentrasi dan pembelajaran.
Oleh karena itu, ketika dipelajari dengan buruk, kami merasa bahwa fokus pelatihan harus pada dasar-
dasar melakukan dialisis dengan benar untuk mencegah infeksi berikutnya dan pada kemampuan untuk
mengenali kontaminasi. Meskipun juga tidak dipelajari, mungkin lebih bijaksana untuk memulai pasien
dengan PD sedikit lebih awal dari pada HD pusat, untuk mencegah uremia terus-menerus mengganggu
proses pelatihan.88 Tidak akan merekomendasikan menempatkan pasien pada HD dengan HDcatheter
karena hal ini menimbulkan risiko yang signifikan dari bakteremia dan dapat merusak fungsi ginjal
residu. Lama pelatihan tidak terbukti berkorelasi dengan tingkat perperititis.89 Namun, dalam survei
internasional pasien anak, lebih banyak waktu pelatihan berkorelasi dengan tingkat peritonitis yang
lebih rendah.Pelatihan pasien harus dilanjutkan setidaknya sampai Pelatih PD menentukan bahwa
pasien (paling sedikit) dapat dengan aman melakukan semua prosedur yang diperlukan, mampu
mengenali kontaminasi atau infeksi, dan dapat membuat daftar tanggapan yang sesuai. Penelitian yang
difokuskan pada tempat pasien dilatih menemukan bahwa tingkat peritonitis turun dari 0,5 episode /
tahun selama periode pelatihan historical-center menjadi 0,24 episode / tahun selama periode pelatihan
pasien di rumah.91 Ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai dapat diturunkan dari hanya
memindahkan lokasi pelatihan ke rumah pasien. Tentu saja, area pelatihan harus tenang dan terpisah
dari hiruk pikuk unit dialisis lainnya, dan pelatih harus dilindungi dari gangguan luar. Penelitian lebih
lanjut dalam uji coba acak dari berbagai kurikulum pelatihan serta pelatihan

PROTOKOL KONTAMINASI Kontaminasi pada saat prosedur pertukaran dapat menyebabkan peritonitis.
Jika seorang pasien gagal untuk mengenali bahwa sterilitas telah dilanggar dan karena itu gagal mencari
saran dari pusat analisis, langkah-langkah yang tepat untuk mengurangi risiko peritonitis tidak akan
dilaksanakan. Dokter, perawat, dan pasien semua perlu mengevaluasi keadaan spesifik dari
akontaminasi untuk menentukan respon yang tepat. Algoritma untuk membantu menentukan tindakan
yang tepat dapat dilihat pada Gambar 3. Jika tidak jelas apakah klem tubing ditutup atau terbuka, harus
diasumsikan wasopen dan antibiotik prophylaxis harus dimulai. Menurut pendapat kami, karena pasien
dialisis kulit dikolonisasi oleh berbagai macam organisme, antibiotik yang diresepkan untuk kontaminasi
harus mencakup baik organisme Gram-positif maupun Gram-negatif. Para penulis telah
mengembangkan praktik kultur pasca-pengumpulan limbah cair dan jika kultur positif, obati episode ini
dengan antibiotik lengkap untuk peritonitis. Kultur positif dalam pengaturan ini dengan efluen yang jelas
mengarahkan antibiotik berikutnya yang dipilih. Kultur positif semacam itu tidak boleh dianggap setara
dengan peritonitis untuk keperluan prognostik dan peningkatan kualitas berkelanjutan (CQI),
pengobatan kemungkinan besar akan mencegah perkembangan respons inflamasi peritoneum terhadap
kontaminan. Kontaminasi sentuhan sebelum infus dialisat dapat dipertaruhkan dengan transfer steril.
atur perubahan hanya jika klem pada set transfer tetap tertutup dan tidak ada cairan yang dimasukkan.
Diperlukan Noantibiotik dalam kasus ini. Dengan demikian, seorang pasien dapat melaporkan
kontaminasi sentuhan set transfer mereka dengan theclamp ditutup selama set-up untuk pengendara
sepeda pada waktu tidur mengatur pertukaran CAPD keempat, dan tidak melakukan dialisis mereka
malam itu tetapi melaporkan ke pusat dialisis di pagi hari untuk transfer steril. atur perubahan. Ketika
ragu apakah pasien diinfuskan setelah kontaminasi, antibiotik harus diresepkan. Kontaminasi juga dapat
terjadi jika hewan peliharaan, terutama kucing, diperbolehkan di ruangan tempat dialisis dilakukan.
Petdander dan bulu menciptakan risiko kontaminasi udara selama koneksi steril seperti halnya kipas
angin atau angin kencang. Cyclertubing dapat bergerak dengan aksi pompa pengendara sepeda dan
mendorong seekor kucing untuk menggigit tubing. Ada banyak laporan dalam literatur mengenai
peritoni terkait kucing (Pastuerella ).93,94 Pasien harus diinstruksikan selama pelatihan bahwa hewan
peliharaan tidak pernah berada di ruangan di mana dialisis mereka terjadi dapat menyebabkan risiko
peritonitis. Kontaminasi juga dapat terjadi jika koneksi steril di mana pun. dalam sistem menjadi
terputus selama perawatan PD atau ada kegagalan peralatan seperti lubang di kantong solusi yang tidak
diperhatikan sampai setelah infus. Kontaminasi ini harus ditangani dengan kedua perubahan transfer
steril dan profilaksis antibiotik sesegera mungkin untuk mengurangi risiko berkembangnya peritonitis.
Jika ada lubang intubing atau dialisat yang diinfuskan pascakontaminasi, jumlah sel dan kultur harus
diperoleh bahkan jika efluennya tidak jelas. Jika kultur positif, bahkan jika jumlah sel tidak dapat
diperhitungkan, pasien harus diobati dengan terapi antibiotik lanjut. piking tas adalah prosedur berisiko
tinggi bagi pasien. Sulit mengajarkan pasien untuk melakukan ini dengan aman dan spikings harus
dihindari sebisa mungkin. Beberapa peralatan dialisis dirancang untuk menghindari lonjakan dengan
menggunakan sambungan pengunci luer. Ini adalah cara termudah bagi pasien untuk belajar dan
menggunakan dengan aman. Untuk peralatan dialisis yang masih memerlukan lonjakan, perangkat
bantu tersedia untuk memasukkan lonjakan ke dalam abag dengan aman dan menurut kami harus selalu
digunakan sebagai spike tomanual untuk mengurangi risiko kontaminasi sentuhan. Perangkat
sambungan harus selalu menggunakan teknik siram sebelum mengisi, yang telah terbukti mengurangi
risiko kontaminasi

 Kaset untuk pengendara sepeda tidak boleh digunakan kembali. Ini tidak direkomendasikan oleh
pabrikan dan telah dilaporkan menyebabkan peritonitis Gram-negatif yang parah.99,100 Tidak
menghemat biaya atau menghemat waktu untuk menggunakan kembali kaset; pasien harus
diinstruksikan untuk tidak melakukan ini

KUNJUNGAN RUMAH UNTUK MENGURANGI RISIKO INFEKSIPanitia Liaison Nurse Liaison sangat
merekomendasikan penggunaan kunjungan rumah sebagai bagian dari perawatan keseluruhan pasien
rawat inap karena memberikan wawasan tentang cara pasien beradaptasi dan berfungsi di lingkungan
mereka sendiri.84 Kunjungan rumah juga memberikan kesempatan untuk mengevaluasi lingkungan.
untuk pembatasan dan pengaturan yang memadai untuk melakukan pertukaran dengan aman tanpa
kipas atau draft karena hal ini akan meningkatkan risiko kontaminasi udara selama prosedur koneksi.
Kami juga merekomendasikan kunjungan rumah setelah lama dirawat di rumah sakit untuk
mengevaluasi kemampuan pasien dan pasangannya dan menilai kelayakan peralatan yang digunakan
pasien. Selama penerimaan yang lama dan penyakit serius, pasien mungkin telah lupa bagaimana
melakukan prosedur dan mungkin telah kehilangan keterampilan yang diperlukan untuk penglihatan,
ketangkasan, dan penilaian. Pasien mungkin perlu dilatih ulang, perubahan peralatan, yang lebih aman
untuk digunakan, mungkin diperlukan, atau, sebagai alternatif, pasangan mungkin perlu dilatih untuk
melakukan beberapa atau semua prosedur. MENGELOLA RISIKO PERITONITIS YANG BERHUBUNGAN
DENGAN RELAPSMelakukan peritonitis adalah didefinisikan sebagai episode kedua dari peritonitis
dengan organisme yang sama dengan yang pertama dalam 2-4 minggu dari penghentian antibiotik.
Refrakter dan kambuh peritonitis mungkin disebabkan oleh infeksi kateter, yang mungkin tidak tampak
secara klinis (Tabel 4). Peritonitis berulang, dengan tidak adanya infeksi terowongan, mungkin
disebabkan oleh sekuestrasi bakteri (seringkali koagulase-negatif staphylococcus) dalam film yang
mengelilingi bagian intra-abdomen dari alat kateter. yang mungkin tidak cukup untuk mencapai biofilm,
merupakan predisposisi untuk komplikasi ini (Tabel 4) .103.104Finkelsteinet al.105 telah menunjukkan
bahwa bahkan episode peritonitis yang terpisah jauh karena organisme yang sama dapat dihubungkan
dengan keterlibatan bagian intra-abdominal dari kateter di dalam. tidak adanya infeksi situs keluar yang
terlihat. Dalam kasus seperti itu, penggantian kateter mencegah episode lebih lanjut pada pasien, dan
karenanya, penggantian kateter harus dipertimbangkan dengan kuat. Ini umumnya dapat dilakukan
sebagai prosedur tunggal, dengan demikian, meminimalkan atau menghilangkan waktu pada HD dan
risiko yang terkait dengan kateter HD

Risiko lain bagi pasien adalah peritonitis yang terjadi selama rawat inap karena alasan medis atau bedah
lainnya.118.121 Penghilangan dapat terjadi karena imobilisasi, narkotika atau hipokalemia.118 Dalam
pengalaman kami, peritonitis dapat berkembang jika personel yang terlatih melakukan dialisis atau jika
petugas kesehatan dengan akses pengetahuan yang kurang PD. kateter.Perhatian penuh terhadap
prosedur rawat inap dan protokol harus meminimalkan risiko ini. Adalah penting bahwa pasien rawat
inap yang perlu dirawat di rumah sakit terbiasa dengan PD \\

Pertemuan bulanan untuk meninjau semua tren infeksi dan mengidentifikasi akar penyebab untuk
setiap kejadian infeksi sangat efektif dalam mengurangi risiko infeksi di masa depan. Penting untuk
mencatat tren, untuk mengevaluasi risiko individu untuk infeksi, dan untuk mengembangkan
pendekatan baru untuk mengatasi penyebab. Pertemuan-pertemuan ini harus dihadiri oleh dokter,
perawat, ahli gizi, pekerja sosial, dan administrator, karena semua perlu bekerja sama untuk mengatasi
masalah yang dapat menyebabkan toperitonitis. Di pusat kami, yang didirikan lebih dari 25 tahun yang
lalu, dedikasi berkelanjutan untuk protokol yang terdefinisi dengan baik dan proses CQI telah
menghasilkan hasil yang luar biasa bagi pasien. Seperti yang terlihat dalam Gambar 2, 4-6, tingkat infeksi
di pusat kami telah menurun selama bertahun-tahun sebagai tanggapan atas berbagai intervensi,
beberapa di antaranya ditunjukkan pada grafik. Hasil yang baik dapat berkurang ketika sekelompok
profesional yang berdedikasi terus menerus bekerja untuk meningkatkan perawatan untuk pasien PD.
Akan tetapi, kewaspadaan yang konstan diperlukan karena suku bunga berfluktuasi seiring waktu.

RINGKASAN

Tingkat peritonitis yang sangat rendah dalam suatu program adalah mungkin, seperti yang dicapai
kadang-kadang dalam program kami dan yang dilaporkan di suatu tempat.98 Penerapan protokol dapat
mengurangi risiko peritonitis. Ini termasuk penempatan kateter yang tepat, perawatan keluar-situs yang
mencakup S. aureusprofilaksis, pemeliharaan pasien dengan pelatihan ulang berkala, pengobatan
kontaminasi, dan pencegahan peritonitis jamur dan prosedur terkait. Tinjauan terus-menerus dari setiap
episode infeksi untuk menentukan akar penyebab kejadian dan mengembangkan intervensi untuk
mengurangi risiko kekambuhan sangat penting untuk meningkatkan hasil pada pasien PD. Banyak yang
masih harus dipelajari, dan bidang-bidang yang kami rasa memerlukan penelitian lebih lanjut dirangkum
dalam Tabel 6.PD adalah modalitas yang kami percaya harus ditawarkan kepada hampir semua pasien
dengan penyakit ginjal kronis karena GFR berkurang. Tujuan dari semua program PD idealnya adalah
tingkat infeksi nol , tetapi ini tidak berarti bahwa pasien yang mungkin memiliki risiko infeksi yang lebih
tinggi harus ditolak PD. Wedo tidak merekomendasikan pemerintah atau penyedia dialisis menetapkan
tingkat infeksi 'dapat diterima' untuk PD. Jika tingkat seperti satu dalam 24 bulan ditetapkan,
kemungkinan akan mengarah pada kepuasan dalam program PD setelah tujuan ini tercapai ketika
protokol agresif untuk mengurangi tingkat infeksi yang sebenarnya diperlukan. Jika angka seperti satu
dalam 60 bulan ditetapkan, itu dapat mencegah program PD dari menerima pasien berisiko tinggi atau
menjadi berkecil hati bahwa tujuannya tidak dapat dicapai. Terlihat absen dari pedoman Inisiatif Kualitas
Hasil Ginjal baru-baru ini adalah tingkat peritonitis yang dapat diterima yang direkomendasikan,
meskipun pedoman tersebut menekankan pentingnya peningkatan kualitas yang berkesinambungan.88
Adalah tugas tim dialisis untuk bekerja dengan pasien untuk mengurangi risiko infeksi ketika sebanyak
mungkin untuk HD dan PD.Konflik kepentingan: Filitsa Bender tidak memiliki konflik. BethPiraino dan
Judith Bernardini adalah pakar konsultasi untuk dan telah menerima dukungan penelitian dari Baxter
Healthcare Corporation