Form 3A Ceklist (Observasi)

Nama Asesi : Tangal Asesmen :

Nama Asesor : Tempat Asesmen :

Kompetensi Dasar : Pemberian Suntik IM

Pengertian : Memasukkan obat kedalam jaringan otot (musculus) dengan menggunakan spuit
jarum steril. Tempat penyuntikan :
 Otot pangkal lengan
 Otot paha bagian luar yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar
 Otot bokong yaitu 1/3 bagian luar dari spina illiaca anterior superior (SIAS)
Tujuan :
1. Mempercepat reaksi obat
2. Mendapat reaksi setempat
Selama mendemontrasikan ketrampilannya,
Ketercapaian
apakah Asesi melakukan :
No Implementasi Ya Tidak
Tahap prainteraksi
1 Periksa catatan medik dan catatan keperawatan pasien
2 Persiapkan alat
a. APD sesuai kebutuhan (handscoen)
b. Bak instrumen
c. Alkohol swab
d. Bengkok
e. Perlak dan pengalas
f. Disposible spuit
g. Aquabidest
h. Gergaji ampul
i. Obat yang diperlukan
j. Savety box
3 Cuci tangan
4 Membaca nama pasien yang terdapat pada obat dan cocokkan dengan
nama pasien. Pastikan bahwa nama tersebut telah sesuai
5 Membaca daftar obat/larutan pada catatan perawat dan sesuaikan dosis
yang dibutuhkan oleh pasien
6 Baca label obat dan cara pemberian obat dengan benar

Tahap orientasi
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien serta
melakukan identifikasi kepada pasien
2 Validasi kondisi pasien (menanyakan kondisi pasien dan keluhan
pasien)
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada pasien dan
keluarga

 Tahap kerja
1 Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya jika kurang jelas
2 Menjaga privacy pasien
3 Memberi penjelasan kepada pasien tentang jenis obat yang akan
disuntikkan, manfaat/kegunaan dan efek samping obat serta cara
mengatasi jika efek samping tersebut timbul
4 Dekatkan alat ke dekat tempat tidur pasien agar mudah dijangkau
5 Mengatur posisi pasien agar rileks tanpa beban fisik (posisi sim)
6 Pasang perlak dan pengalas pada lokasi penyuntikan
7 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
8 Desinfeksi lokasi penusukan dengan mengaplikasikan alkohol swab
selama 10 detik dan diamkan kering sekitar 20 detik
9 Membaca kembali nama pasien dan cocokkan dengan obat yang akan
dimasukkan
7 Membuka tutup jarum dan jarum disuntikkan tegak lurus dengan
daerah tempat penyuntikkan sehingga membentuk sudut 90 derajat
 8 Lakukan aspirasi, bila ada darah obat jangan dimasukkan
9 Obat dimasukkan perlahan-lahan
10 Setelah obat habis, jarum dicabut
11 Kulit ditekan dengan kapas alkohol
12 Buang disposible spuit dalam kondisi jarum tidak tertutup (tidak
dilakukaknrecapping) langsung pada savety box khusus untuk jarum
13 Merapikan pasien
14 Merapikan alat
15 Petugas cuci tangan

Tahap terminasi
1 Evaluasi hasil kegiatan
2 Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3 Cuci tangan

Dokumentasi
1 Catat waktu pelaksanaan tindakan
2 Catat respon pasien terhadap penyuntikan obat melalui IM
3 Paraf dan nama perawat jaga.

Demonstrasi yang ditujukan oleh Asesi : Kompeten Belum Kompeten

Umpan balik untuk Asesi

Tanda Tangan Asesi : …………………………. Tanggal, ………………………….

Tanda Tangan Asesor : …………………………. Tanggal, ………………………….