-34-

LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

TATA CARA PERPINDAHAN BARANG DARI RUANG PENIMBUNAN

KE RUANG PENJUALAN YANG LOKASINYA TERPISAH

Pengeluaran barang dari Ruang Penimbunan TBB ke Ruang Penjualan TBB (atau sebaliknya)
yang lokasinya terpisah, dilakukan dengan tata cara sebagai berikut:

(1) Pengusaha TBB membuat dokumen “Pemberitahuan Pemindahan Barang dalam Satu
Toko Bebas Bea (PPB-TBB)” sebagai berikut :

PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG

PPB-TBB
DALAM SATU TOKO BEBAS BEA

Nomor : .....................................................
Tanggal : .....................................................

Identitas Pengusaha Toko Bebas Bea

Nama Perusahaan : .................................................................................................
Nomor Izin : .................................................................................................
Lokasi : .................................................................................................

Asal Lokasi Barang dan Tujuan Pemindahan Barang :

Dari Ruang Penimbunan ke Ruang Penjualan
Dari Ruang Penjualan ke Ruang Penimbunan

Alamat Ruang Penimbunan ............................................................................

Alamat Ruang Penjualan .................................................................................

Uraian Barang Yang Dipindahkan :

No - Kode Barang - Jumlah - Dokumen Pemasukan
- Seri barang - Satuan - Nomor
- Jenis Barang - Tanggal

Lembar Persetujuan Pejabat Bea dan Cukai ...................., ..........................

Nomor Agenda Persetujuan : .......................................... Penanggung Jawab TBB
Tanggal Persetujuan : ..........................................

Nama : ..................................................
NIP : Jabatan : .................................

Catatan :
Selesai dipindahkan pada tanggal .......................
pukul ..................
 -35-

(2) Dokumen PPB-TBB tersebut butir 1 menjadi dokumen pelindung perpindahan barang
dari Ruang Penimbunan TBB ke Ruang Penjualan TBB (atau sebaliknya) yang lokasinya
terpisah.
(3) Dokumen PPB-TBB tersebut butir 1 dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk Pengusaha
TBB dan untuk Kantor Pabean.
(4) Perpindahan barang dari Ruang Penimbunan TBB ke Ruang Penjualan TBB (atau
sebaliknya) yang lokasinya terpisah dapat dilakukan pengawalan dan/atau penyegelan
berdasarkan manajemen risiko.

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -36- LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

SURAT PERMOHONAN PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA

DAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA
SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT

Nomor : Tanggal ..........

Lampiran :
Hal : Permohonan Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas
Bea dan Pemberian Izin Penyelenggara Toko Bebas
Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai

Melalui KPUBC/KPPBC .......
.............................

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013

tentang Toko Bebas Bea dengan ini kami mengajukan permohonan penetapan
tempat sebagai Toko Bebas Bea dan Pemberian Izin Sebagai Penyelenggara Toko
Bebas Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea yang berlokasi di .............................
2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan daftar isian kelengkapan dan berkas
dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud.
3. Terkait permohonan ini, kami menyatakan:
a. dokumen untuk melengkapi permohonan sebagaimana terlampir adalah sesuai
dengan aslinya dan kami bertanggungjawab atas kebenarannya;
b. siap dan sanggup untuk mendayagunakan teknologi informasi untuk pengelolaan
pemasukan dan pengeluaran barang yang dapat diakses untuk kepentingan
pemeriksaan oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dan/atau oleh Direktorat
Jenderal Pajak;
c. siap dan sanggup untuk melakukan integrasi/pertukaran data dengan sistem
teknologi informasi Direktorat Jenderal Bea dan Cukai (PDE);
d. siap dan sanggup menyelenggarakan pembukuan mengenai pemasukan dan
pengeluaran barang ke dan dari Toko Bebas Bea serta pemindahan barang dalam
Toko Bebas Bea berdasarkan prinsip-prinsip akuntansi yang berlaku umum di
Indonesia;
e. penanggung jawab perusahaan (komisaris, direksi, dan manajer) tidak pernah
menjalani hukuman pidana kepabeanan dan/atau cukai dan/atau menjadi
pengurus perusahaan yang mengalami pailit atau dipailitkan, dalam kurun waktu
10 (sepuluh) tahun terakhir;
f. perusahaan tidak pernah menjalani hukuman pidana kepabeanan dan/atau
cukai dan/atau tidak pernah mengalami pailit atau dipailitkan, dalam kurun
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir.
4. Demikian permohonan kami, jika permohonan kami diterima, kami bersedia
memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 -37-

5. Dalam rangka pengurusan permohonan ini, kami menugaskan Pegawai sebagai

berikut:
Nama :
Nomor Identitas :
Surat Tugas/Surat Kuasa No. :
Telepon :
Email :
**)
 *

Pas Foto Warna Pas Foto Warna Pas Foto Warna Pas Foto Warna

Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6

Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan Pengurus Berkas
Permohonan

Pemohon (Penanggung Jawab Toko

Bebas Bea/Direksi) *)

Meterai

.........................

*) Pimpinan perusahaan yang tercantum dalam akta pendirian perusahaan atau

perubahannya.
**) Pas foto sesuai dengan jumlah direksi dan komisaris yang ada, serta foto pengurus
permohonan.

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -38-
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN PERMOHONAN PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI

TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA
SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT

Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat penanggung jawab :
Alamat Kantor :
Lokasi TBB :
Bidang Usaha :
Jenis Barang yang ditimbun :
Luas TBB :
Alamat email :

Kelengkapan :
1. Surat Permohonan Izin Penyelenggara TBB Sekaligus Pengusaha TBB
2. Fotokopi akte pendirian badan usaha : No. ….. tgl. …. dari Notaris .......
3. Fotokopi pengesahan akta pendirian badan usaha oleh pejabat yang
berwenang : No. ….. tgl. ….
4. Fotokopi surat izin usaha perdagangan : No. ….. tgl. ….
5. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha : No. …. tgl. ……..
6. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan : No. …. Tgl …. / Surat keterangan
dari...............No.....tgl...... yang menyatakan bahwa pemohon berhak
menempati lokasi yang dimohonkan
7. Fotokopi NPWP: …….. (KPP …..)
8. Fotokopi Surat Pengukuhan sebagai PKP No. …. tgl. …. dari KPP ….
9. Fotokopi SPT Tahunan PPh WP Badan tahun ….., bukti penerimaan sudat dari
KPP................tgl ....
10. Fotokopi Kartu identitas penanggung jawab berupa ........ No. … tgl. ….a.n......
11. Fotokopi Angka Pengenal Importir (API) No. … tgl. ….
12. Fotokopi Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No. … tgl. ….
13. Fotokopi bukti kepemilikan/penguasaan lokasi berupa ........ No. … tgl. ….
14. Fotokopi dokumen lingkungan hidup;
15. Surat pernyataan mengenai jenis barang yang akan ditimbun/dijual di TBB;
16. Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan TBB dan rencana tataletak/denah
bangunan dalam lokasi TBB.
17. Paparan Sistem Informasi Persediaan Berbasis Komputer (IT Inventory)
18. Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBC) No......... tgl ..............
(dalam hal menimbun barang kena cukai)
 -39-

Demikian daftar isian ini kami buat dengan sebenarnya dan terlampir dokumen tersebut
di atas.

........... , ...............
Pemohon (Penanggung
Jawab Toko Bebas
Bea/Direksi)

(Meterai)

Daftar isian dibawah untuk diisi oleh petugas/pejabat Kantor Pabean …..

Kesimpulan Pemeriksaan :
Berkas permohonan yang bersangkutan : Belum Lengkap Telah Lengkap

Pendapat Pemeriksa :
Permohonan yang bersangkutan : dapat diteruskan dikembalikan untuk dilengkapi
/ dipenuhi persyaratan lainnya berupa:
a. …………………………………….
b. ……………………………………
c. ……………………………………

Nomor dan Tanggal Surat Permohonan : Tanggal terima berkas dengan lengkap :
No. …. tanggal ….
Pemeriksa : Kepala Seksi atau Pejabat Bea dan
Cukai yang ditunjuk

Nama Nama
NIP NIP

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -40-

LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT
----------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI
NOMOR: ………………………..

Pada hari ini ......... tanggal ....... ( ........ ) bulan ........ tahun ........ kami yang
bertandatangan di bawah ini sesuai dengan Surat Tugas dari Kepala Kantor ............ No.
.... tanggal ..... serta sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
37/PMK.04/2013 tentang Toko Bebas Bea dan Peraturan Direktur Jenderal Bea dan
Cukai Nomor .............. tanggal ............. tentang Toko Bebas Bea, telah melakukan
pemeriksaan lokasi terhadap :

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat perusahaan :
3. Nama pemilik/penanggung jawab :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Alamat pemilik/penanggung jawab :
6. Jenis usaha :
7. NPWP Perusahaan :
8. Lokasi yang dimohon untuk diberi status Toko Bebas Bea :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Propinsi :
- Nomor telepon :
- Nomor fax. :

9. Keadaan fisik tempat/bangunan yang dimohon untuk diberi status Toko Bebas Bea:
a. Luas Lokasi total : ........ M2

Luas Ruang Penimbunan : .......... M2

Alamat Ruang Penimbunan : ......................................................................
Batas :
- Sebelah timur : berbatasan dengan ………………..
- Sebelah barat : berbatasan dengan ………………...
- Sebelah utara : berbatasan dengan ………………..
- Sebelah selatan : berbatasan dengan ……………….

Luas Ruang Penjualan : .......... M2

Alamat Ruang Penjualan : ..........................................................................
Batas :
- Sebelah timur : berbatasan dengan ………………..
- Sebelah barat : berbatasan dengan ………………...
- Sebelah utara : berbatasan dengan ………………..
- Sebelah selatan : berbatasan dengan ……………….

b. Ruang kerja, sarana kerja, dan fasilitas bagi Petugas Bea dan Cukai dalam rangka
pengawasan :
Luas Ruangan kerja : .......... M2
CCTV dan Monitor Televisi : ...........(diisi jumlah unit dan lokasi
penempatan).......
Komputer dan media komunikasi data : .... (diisi dengan jumlah unit dan
spesifikasinya) .....
Sarana dan Prasarana Lain :
.....................................
 -41-

c. Lampiran:
1. Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan Toko Bebas Bea.
2. Tata letak (lay out) Toko Bebas Bea.
3. Foto-foto Toko Bebas Bea.

d. Lain- lain
......................................................................

e. Kesimpulan
......................................................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya.

.............. , ............... Pejabat Bea dan Cukai dan Pemeriksa

Pimpinan Perusahaan,

---------------------
---------------------
Mengetahui
Kepala Kantor Pabean, ---------------------

--------------------- ---------------------

*) Coret yang tidak perlu

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -42-
LAMPIRAN V
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT REKOMENDASI KEPALA KANTOR PABEAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT
______________________________________________________

Nomor : Tanggal......................
Sifat :
Lampiran :
Hal : Rekomendasi Permohonan Penetapan Sebagai
Toko Bebas Bea dan Izin Penyelenggara Toko
Bebas Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea
a.n. PT ...................

Yth. Direktur Jenderal

u.p. Direktur Fasilitas Kepabeanan
………………………..…….

Sehubungan dengan surat PT …. Nomor : ............ tanggal ...........

hal................................................................................................................., bersama
ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Melalui surat tersebut PT …. mengajukan permohonan Penetapan Sebagai Toko
Bebas Bea dan Izin Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas
Bea yang berlokasi di .......................
2. Bahwa terhadap permohonan yang bersangkutan, telah dilakukan pemeriksaan
lokasi / dokumen *). …. kedapatan:
a. lokasi yang akan menjadi Toko Bebas Bea telah memenuhi persyaratan;
b. sarana dan prasarana Toko Bebas Bea telah tersedia dan siap digunakan;
c. ……………

Demikian kami teruskan berkas permohonan dimaksud untuk mendapat

keputusan.

Kepala Kantor

………….
NIP …….
Tembusan :
1. ......
2. ......

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -43-
LAMPIRAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT KEPUTUSAN PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN

PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA
TOKO BEBAS BEA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : …..……

TENTANG

PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN IZIN

PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
KEPADA PT ……. YANG BERLOKASI DI …

MENTERI KEUANGAN,

Menimbang : a. bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap surat permohonan PT

………… Nomor ……….. tanggal ……….., diperoleh kesimpulan bahwa
lokasi PT ……….. telah memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai
Toko Bebas Bea;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang
Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas Bea Dan Pemberian Izin
Penyelenggara Toko Bebas Bea Sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea
Kepada PT ……. Yang Berlokasi Di …;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun
2006 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 93,
Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 4661);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 tentang Tempat
Penimbunan Berikat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4998);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013 tentang Toko
Bebas Bea;
4. Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor …… tentang Toko
Bebas Bea.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Kantor ………Nomor ………tanggal ……hal ………...

2. Berita Acara Pemeriksaan Lokasi ………Nomor ……tanggal ………
 -44-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENETAPAN TEMPAT

SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA
TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
KEPADA PT ……. YANG BERLOKASI DI …

PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan lokasi perusahaan PT ………..sebagai Toko

Bebas Bea serta memberikan izin Penyelenggara Toko Bebas Bea
sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea kepada:
a. Nama Perusahaan : ………..
b. Alamat Kantor Perusahaan : ………..
c. Nama Pemilik/Penanggung
Jawab : ………..
d. Alamat Pemilik/Penanggung
Jawab : ………..
e. Tempat/Tanggal Lahir
Pemilik/Penanggung Jawab : ………..
f. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………..
g. Luas lokasi Toko Bebas Bea : .......... M2 terdiri dari :
i) Ruang penimbunan .......... M2, yang berlokasi di ........................*)
dengan batas-batas lokasi :
- Sebelah timur : ………………..
- Sebelah barat : ………………..
- Sebelah utara : ………………..
- Sebelah selatan : ………………..
ii) Ruang penjualan .......... M2, yang berlokasi di ........................*)
dengan batas-batas lokasi :
- Sebelah timur : ………………..
- Sebelah barat : ………………..
- Sebelah utara : ………………..
- Sebelah selatan : ………………..
h. Jenis Barang yang Ditimbun : ………..
KEDUA : Penetapan dan pemberian persetujuan sebagaimana dimaksud dalam
diktum PERTAMA disertai kewajiban untuk mematuhi seluruh peraturan
perundang-undangan di bidang Kepabeanan, Cukai, Perpajakan dan
ketentuan lain di bidang impor dan ekspor;

KETIGA : Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas Bea dan Pemberian Izin
Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea
sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA berlaku sampai dengan tanggal
..... dan dapat diperpanjang dengan mengajukan permohonan kepada
Direktur Jenderal Bea dan Cukai.

KEEMPAT : Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas Bea dan Pemberian Izin
Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea
dicabut apabila perusahaan memenuhi ketentuan pencabutan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor
37/PMK.04/2013 tentang Toko Bebas Bea.
 -45-

KELIMA : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Pajak;
3. Kepala Kantor Wilayah …………;
4. Kepala KPPBC ………..;
5. Pimpinan PT …………

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

a.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL

……………………………
NIP ………………………
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) diisi dalam hal lokasi Ruang Penimbunan terpisah
dengan lokasi Ruang Penjualan.

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -46-
LAMPIRAN VII
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN/ PERPANJANGAN IZIN TOKO BEBAS BEA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT PERUSAHAAN

------------------------------------------------------

Nomor : Tanggal .......................

Lampiran :
Hal : Permohonan Perubahan/ Perpanjangan Izin Toko Bebas Bea *)

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/Kakanwil DJBC...../Kepala KPUBC ......*)

melalui Kepala Kantor Pabean .........
di ..........

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013

tentang Toko Bebas Bea dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan/
Perpanjangan Izin Toko Bebas Bea sebagai berikut:
a. izin Toko Bebas Bea Nomor ......
b. alamat ...........
c. semula ............ menjadi .............. (diisi dalam hal perubahan).
2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan daftar isian kelengkapan dan berkas
dokumen yang terkait dengan permohonan dimaksud.
3. Terkait permohonan ini, kami menyatakan dokumen untuk melengkapi permohonan
sebagaimana terlampir adalah sesuai dengan aslinya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.
4. Demikian permohonan kami, jika permohonan kami diterima, kami menyatakan
bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Dalam rangka pengurusan permohonan ini, kami menugaskan Pegawai sebagai
berikut:
Nama :
Nomor Identitas :
Surat Tugas/Surat Kuasa No :
Telepon :
Email :

Pemohon (Penanggung Jawab Toko

Bebas Bea /Direksi)

Meterai
.........................
*) coret yang tidak perlu

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -47- LAMPIRAN VIII
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS

BEA DAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS
PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : …..……

TENTANG

PERPANJANGAN PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN

IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS
BEA KEPADA PT ……. YANG BERLOKASI DI … SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .................

MENTERI KEUANGAN,

Menimbang : a. bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap surat permohonan PT

………… Nomor ……….. tanggal ……….., diperoleh kesimpulan bahwa
Izin Toko Bebas Bea a.n. PT ……….. telah memenuhi syarat untuk
dilakukan perpanjangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang
Perpanjangan Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas Bea Dan
Pemberian Izin Penyelenggara Toko Bebas Bea Sekaligus Pengusaha
Toko Bebas Bea Kepada PT ……. Yang Berlokasi Di … Sebagaimana
Dimaksud Dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor .................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Indonesia Nomor 4661);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 tentang Tempat
Penimbunan Berikat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4998);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013 tentang Toko
Bebas Bea;
4. Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor …… tentang Toko
Bebas Bea.

Memperhatikan : Surat Kepala Kantor ………Nomor ………tanggal ……hal ………...

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERPANJANGAN

PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN IZIN
PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO
BEBAS BEA KEPADA PT ……. YANG BERLOKASI DI … SEBAGAIMANA
DIMAKSUD DALAM KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR…………..
 -48-

PERTAMA : Memberikan persetujuan perpanjangan Penetapan Tempat Sebagai Toko

Bebas Bea dan Izin Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus Pengusaha
Toko Bebas Bea kepada :
a. Nama Perusahaan : ………..
b. Alamat Kantor Perusahaan : ………..
c. Nama Pemilik/Penanggung
Jawab : ………..
d. Alamat Pemilik/Penanggung
Jawab : ………..
e. Tempat/Tanggal Lahir
Pemilik/Penanggung Jawab : ………..
f. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………..
g. Luas lokasi Toko Bebas Bea : .......... M2 terdiri dari :
i) Ruang penimbunan .......... M2, , yang berlokasi di ........................*)
dengan batas-batas lokasi :
- Sebelah timur : ………………..
- Sebelah barat : ………………..
- Sebelah utara : ………………..
- Sebelah selatan : ………………..
ii) Ruang penjualan .......... M2, , yang berlokasi di ........................*)
dengan batas-batas lokasi :
- Sebelah timur : ………………..
- Sebelah barat : ………………..
- Sebelah utara : ………………..
- Sebelah selatan : ………………..
h. Jenis Barang yang Ditimbun : ………..
KEDUA : Persetujuan perpanjangan perpanjangan Penetapan Tempat Sebagai Toko
Bebas Bea dan Izin Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus Pengusaha
Toko Bebas Bea sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA berlaku sampai
dengan tanggal ..... dan dapat diperpanjang dengan mengajukan
permohonan kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai.
KETIGA : Keputusan Menteri Keuangan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Menteri Keuangan Nomor .....................
KEEMPAT : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Pajak;
3. Kepala Kantor Wilayah …………;
4. Kepala KPPBC ………..;
5. Pimpinan PT …………

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

a.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL
……………………………
NIP ………………………

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -49-
LAMPIRAN IX
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT KEPUTUSAN PERUBAHAN PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA

DAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS
PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : …..……

TENTANG

PERUBAHAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR .................TENTANG

PENETAPAN TEMPAT SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN IZIN
PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
KEPADA PT ……. YANG BERLOKASI DI …

MENTERI KEUANGAN,
Menimbang : a. bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap surat permohonan PT
………… Nomor ……….. tanggal ……….., diperoleh kesimpulan bahwa
Izin Toko Bebas Bea a.n. PT ……….. telah memenuhi syarat untuk
dilakukan perubahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Perubahan
Keputusan Menteri Keuangan Nomor .................tentang Penetapan
Tempat Sebagai Toko Bebas Bea Dan Pemberian Izin Penyelenggara
Toko Bebas Bea Sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea Kepada PT …….
Yang Berlokasi Di …;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Indonesia Nomor 4661);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 tentang Tempat
Penimbunan Berikat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4998);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013 tentang Toko
Bebas Bea;
4. Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor …… tentang Toko
Bebas Bea.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Kantor ………Nomor ………tanggal ……hal ………...

2. Berita Acara Pemeriksaan Lokasi Nomor......tanggal .....

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN

MENTERI KEUANGAN NOMOR .................TENTANG PENETAPAN TEMPAT
SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARA
TOKO BEBAS BEA SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA KEPADA
PT ……. YANG BERLOKASI DI …

PERTAMA : Merubah Diktum PERTAMA Keputusan Menteri Keuangan Nomor .......

tentang Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas Bea Dan Pemberian Izin
 -50-

Penyelenggara Toko Bebas Bea Sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea

Kepada PT ……. Yang Berlokasi Di …, sehingga menjadi sebagai berikut :

“Menunjuk dan menetapkan lokasi perusahaan PT ………..sebagai Toko

Bebas Bea serta memberikan izin Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus
Pengusaha Toko Bebas Bea kepada:
a. Nama Perusahaan : ………..
b. Alamat Kantor Perusahaan : ………..
c. Nama Pemilik/Penanggung
Jawab : ………..
d. Alamat Pemilik/Penanggung
Jawab : ………..
e. Tempat/Tanggal Lahir Pemilik/
Penanggung Jawab : ………..
f. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………..
g. Luas lokasi Toko Bebas Bea : ………..M2 terdiri dari :
i) Ruang penimbunan .......... M2, , yang berlokasi di ........................*)
dengan batas-batas lokasi :
- Sebelah timur : ………………..
- Sebelah barat : ………………..
- Sebelah utara : ………………..
- Sebelah selatan : ………………..
ii) Ruang penjualan .......... M2, , yang berlokasi di ........................*)
dengan batas-batas lokasi :
- Sebelah timur : ………………..
- Sebelah barat : ………………..
- Sebelah utara : ………………..
- Sebelah selatan : ………………..
h. Jenis Barang yang Ditimbun : ………..”
KEDUA : Keputusan Menteri Keuangan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Menteri Keuangan Nomor .....................
KETIGA : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;
3. Direktur Jenderal Pajak;
4. Direktur Fasilitas Kepabeanan;
5. Kepala KPPBC ………..;
6. Pimpinan PT …………
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

a.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL
u.b.
KAKANWIL/KPUBC ............
……………………………
NIP ………………………

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -51-
LAMPIRAN X
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT SURAT PERMOHONAN/PERUBAHAN/PERPANJANGAN KARTU KENDALI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT KORPS DIPLOMATIK

--------------------------------------------------------------------------

Nomor : Tanggal .......................

Lampiran :
Hal : Permohonan Penerbitan Kartu Kendali / Perubahan Kartu
Kendali / Perpanjangan Kartu Kendali *)

Yth.
1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p. Direktur Fasilitas Kepabeanan,
Kementerian Keuangan
2. Direktur Jenderal Protokol dan Konsuler u.p. Direktur Fasilitas
Diplomatik, Kementerian Luar Negeri
di tempat
1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013
tentang Toko Bebas Bea dengan ini kami mengajukan permohonan Penerbitan Kartu
Kendali / Perubahan Kartu Kendali / Perpanjangan Kartu Kendali *) atas nama :
a. Nama :
b. Kebangsaan :
c. Tempat dan tangga lahir :
d. Lembaga Kerja :
e. Jabatan :
f. Masa Tugas :
g. Pekerjaan :
h. Identitas Suami/Istri : (dalam hal dimohonkan diisi dengan nama,
kebangsaan, dan tempat dan tanggal lahir)
i. Nomor Kartu Kendali lama : ...............(diisi dalam hal perubahan/perpanjangan)
2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
a. fotokopi paspor.
b. pas foto (termasuk pas foto istri/suami dalam hal dimohonkan).
c. Kartu kendali yang lama (dalam hal perubahan/perpanjangan).
3. Dalam rangka pengurusan permohonan ini, kami menugaskan Pegawai sebagai
berikut:
Nama :
Nomor Identitas :
Surat Tugas/Surat Kuasa No :
Telepon/email :

Demikian disampaikan, mohon kiranya permohonan kami dapat diberikan

persetujuan.

PERSETUJUAN/REKOMENDASI **) Pemohon

Mengetahui dan menyetujui pemberian kartu kendali kepada
anggota korps diplomatik tersebut diatas dengan :
Nomor persetujuan : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Kuota pembelian Barang Kena Cukai : .........................
a. Minuman Mengandung Etil Alkohol : ...........
b. Sigaret : ...........
c. Cerutu : ...........
d. Tembakau Iris/Hasil Tembakau lainnya : ...........

Direktur Jenderal Protokol dan Konsuler

u.b.
Direktur Fasilitas Diplomatik

.........................................
NIP......................................
 -52-

KOP SURAT BADAN INTERNASIONAL

--------------------------------------------------------------------------
Nomor : Tanggal .......................
Lampiran :
Hal : Permohonan Penerbitan Kartu Kendali / Perubahan Kartu
Kendali / Perpanjangan Kartu Kendali *)

Yth.
1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p. Direktur Fasilitas Kepabeanan,
Kementerian Keuangan
2. Sekretaris Kementerian Sekretariat Negara u.p. Kepala
Biro Kerjasama Teknik Luar Negeri, Sekretariat Negara
di tempat

1. Dengan memperhatikan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013

tentang Toko Bebas Bea dengan ini kami mengajukan permohonan Penerbitan Kartu
Kendali / Perubahan Kartu Kendali / Perpanjangan Kartu Kendali *) atas nama :
a. Nama :
b. Kebangsaan :
c. Tempat dan tangga lahir :
d. Lembaga Kerja :
e. Jabatan :
f. Masa Tugas :
g. Pekerjaan :
h. Identitas Suami/Istri : (dalam hal dimohonkan diisi dengan nama,
kebangsaan, dan tempat dan tanggal lahir)
i. Nomor Kartu Kendali lama : ...............(diisi dalam hal perubahan/perpanjangan)
2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
a. fotokopi paspor.
b. pas foto (termasuk pas foto istri/suami dalam hal dimohonkan).
c. Kartu kendali yang lama (dalam hal perubahan/perpanjangan).
3. Dalam rangka pengurusan permohonan ini, kami menugaskan Pegawai sebagai
berikut:
Nama :
Nomor Identitas :
Surat Tugas/Surat Kuasa No :
Telepon/email :
Demikian disampaikan, mohon kiranya permohonan kami dapat diberikan
persetujuan.
PERSETUJUAN/REKOMENDASI **)
Pemohon
Mengetahui dan menyetujui pemberian kartu kendali kepada
tenaga ahli badan internasional tersebut diatas dengan :
Nomor persetujuan : ...........................................
Tanggal : ...........................................
.........................
Sekretaris Kementerian Sekretariat Negara
u.b.
Kepala Biro Kerjasama Teknik Luar Negeri,

...........................
NIP .....................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi untuk permohonan baru atau perubahan data

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -53-
LAMPIRAN XI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT KARTU KENDALI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT
----------------------------------------------------

KARTU KENDALI PEMBELIAN BARANG DI TOKO BEBAS BEA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ..........................
Tanggal : ..........................
Masa Berlaku : Sampai dengan tanggal ...........................................

REKOMENDASI DARI INSTANSI TERKAIT

Surat Kementerian ................................................................................
Nomor : .................................tanggal ...................................

IDENTITAS PEMEGANG KARTU KENDALI

a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
Pas foto
d. Instansi/lembaga : 3x4
e. Jabatan :
f. Masa Tugas :
g. Nomor paspor :

IDENTITAS KELUARGA (SUAMI/ISTRI)*)

a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Kebangsaan :
Pas foto
d. Nomor paspor :
3x4

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
BATASAN (KUOTA) PEMBELIAN BARANG KENA CUKAI
1) Minuman Mengandung Etil Alkohol (MMEA) : ...........................per .........
2) Sigaret : ...........................per .........
3) Cerutu : ...........................per .........
4) Tembakau Iris/Hasil Tembakau Lainnya : ...........................per .........

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, ................................
Direktur Jenderal Bea dan Cukai
*) coret yang tidak perlu

........................................
 -54-

Lembar Kontrol/Pemotongan Kuota

Paraf & Cap

Tanggal dan jam Tempat
No Jenis Barang Jumlah Sisa Kuota Pengusaha
Pembelian Pembelian
TBB

Jakarta, ................................
Direktur Jenderal Bea dan Cukai

........................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Format formulir kartu kendali dimaksud dapat digantikan dengan sistem kartu
elektronik dengan komponen data sekurang-kurangnya sesuai dengan formulir diatas.

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -55-
LAMPIRAN XII
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT REKAPITULASI BULANAN

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BARANG PER DOKUMEN PABEAN

TOKO BEBAS BEA …(1)……

LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BARANG PER DOKUMEN PABEAN
PERIODE: …./…. S.D …../…../…..(2)

SALDO BARANG SALDO BARANG

DOKUMEN PEMASUKAN DOKUMEN PENGELUARAN/PENJUALAN
(AWAL PERIODE) (AKHIR PERIODE)
NO
TGL KODE SERI NAMA NILAI NILAI TGL NAMA NILAI NILAI
JENIS NO TGL SAT JMLH JMLH SAT JENIS NO TGL SAT JMLH JMLH SAT
MASUK BARANG BARANG BARANG PABEAN PABEAN KELUAR BARANG PABEAN PABEAN

(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
 -56-

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BARANG

PER DOKUMEN PABEAN:

Nomor (1) : diisi dengan nama Pengusaha TBB.

Nomor (2) : diisi dengan periode pelaporan, misal 1 januari 2013 s.d 31 januari 2013.

Nomor (3) : diisi dengan nomor urut.

Nomor (4) : diisi dengan jenis dokumen pemberitahuan pemasukan.

Nomor (5) : diisi dengan nomor pendaftaran dokumen pemberitahuan.

Nomor (6) : diisi dengan tanggal dokumen pemberitahuan.

Nomor (7) : diisi dengan tanggal pemasukan barang ke TBB.

Nomor (8) : diisi dengan kode barang yang dipergunakan Pengusaha TBB dalam
kegiatan operasional.

Nomor (9) : diisi dengan nomor seri barang.

Nomor (10) : diisi dengan nama barang yang dipergunakan Pengusaha TBB dalam
kegiatan operasional.

Nomor (11) : diisi dengan satuan barang.

Nomor (12) : diisi dengan jumlah barang.

Nomor (13) : diisi dengan nilai pabean sesuai dokumen pemberitahuan.

Nomor (14) : diisi dengan saldo barang pada awal periode

Nomor (15) : diisi dengan satuan barang.

Nomor (16) : diisi dengan saldo nilai pabean pada awal periode

Nomor (17) : diisi dengan jenis dokumen pemberitahuan pengeluaran :

- dalam hal penjualan maka dokumen diisi kartu
kendali/tiket/boardingpass
- dalam hal pengeluaran bukan penjualan diisi dokumen
pemberitahuan pabean
- dalam hal pemusnahan diisi dengan Berita Acara Pemusnahan

Nomor (18) : diisi dengan nomor pendaftaran dokumen pemberitahuan pengeluaran.

Nomor (19) : diisi dengan tanggal dokumen pemberitahuan.

Nomor (20) : diisi dengan tanggal pengeluaran barang ke TBB.

Nomor (21) : diisi dengan nama barang yang dipergunakan Pengusaha TBB dalam
kegiatan operasional.

Nomor (22) : diisi dengan satuan barang.

Nomor (23) : diisi dengan jumlah barang.

Nomor (24) : diisi dengan nilai pabean sesuai dokumen pemberitahuan.

Nomor (25) : diisi dengan saldo barang pada akhir periode

Nomor (26) : diisi dengan satuan barang.

Nomor (27) : diisi dengan saldo nilai pabean pada akhir periode
 -57-

II. LAPORAN PENJUALAN BARANG

TOKO BEBAS BEA …(1)……

LAPORAN PENJUALAN BARANG
PERIODE: …./…. S.D …../…../…..(2)

DATA PENJUALAN DATA PEMBELI DATA BARANG

NO KODE SERI NAMA
TGL JAM NOMOR INVOICE NAMA JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN NO PASPOR JML SATUAN
BARANG BARANG BARANG

(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
 -58-

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENJUALAN BARANG:

Nomor (1) : diisi dengan nama Pengusaha TBB.

Nomor (2) : diisi dengan periode pelaporan, misal 1 Januari 2013 s.d 31 Januari
2013.
Nomor (3) : diisi dengan nomor urut.
Nomor (4) : diisi dengan tanggal penjulan.
Nomor (5) : diisi dengan jam penjualan.
Nomor (6) : diisi dengan nomor struk penjulan/invoice.
Nomor (7) : diisi dengan nama pembeli.
Nomor (8) : diisi :
- boarding pass apabila pembelian dilakukan di TBB terminal
keberangkatan bandara internasional/pelabuhan utama
- kartu kendali apabila pembelian dilakukan di TBB dalam kota
oleh pemegang kartu kendali
- tiket apabila pembelian dilakukan di TBB dalam kota oleh turis
asing yang akan berangkat ke luar negeri.
Nomor (9) : diisi dengan nomor dokumen tersebut pada kolom 8.
Nomor (10) : diisi dengan nomor paspor pembeli.
Nomor (11) : Diisi dengan kode barang
Nomor (12) :
Diisi dengan seri barang
Nomor (13) :
diisi dengan uraian jenis barang yang dibeli.
Nomor (14) : diisi dengan jumlah barang.
Nomor (15) : diisi dengan satuan barang.
 -59-

III. LAPORAN PERSEDIAAN BARANG

TOKO BEBAS BEA ………………(1)……………….

LAPORAN PERSEDIAAN BARANG
PERIODE: …./…. S.D …../…../…..(2)

KODE NAMA SALDO PENGELUARAN SALDO STOCK

NO SAT PEMASUKAN PENYESUAIAN SELISIH KETERANGAN
BARANG BARANG AWAL /PENJULAN AKHIR OPNAME
..(7).. (ADJUSTMENT) ….(12)…. ….(14)….
..(3)… ..(4)… ..(5)… ..(6)… ..(8).. ..(9)… ..(10)… ..(11)… ..(13)… ..(15)… ..(16)… ..(17)…
 -60-

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PERSEDIAAN BARANG:

Nomor (1) : Diisi dengan nama Pengusaha TBB.

Nomor (2) : Diisi dengan periode pelaporan misal 1 Januari 2013 s.d 31 Januari
2013.
Nomor (3) : Diisi dengan nomor urut.
Nomor (4) : Diisi dengan kode barang yang dipergunakan Pengusaha TBB dalam
kegiatan operasional.
Nomor (5) : Diisi dengan nama barang yang dipergunakan Pengusaha TBB dalam
kegiatan operasional.
Nomor (6) : Diisi dengan satuan barang.
Nomor (7) : Diisi dengan tanggal bulan dan tahun contoh 1 Januari 2013 .
Tanggal, bulan dan tahun ini diperoleh dari tanggal, bulan dan
tahun pada kolom saldo akhir (stock opname) laporan
pertanggungjawaban periode sebelumnya.
Nomor (8) : Diisi dengan jumlah barang yang merupakan saldo awal. Saldo ini
berasal dari saldo akhir bulan dari laporan pertanggungjawaban
sebelumnya (dalam hal tidak dilakukan pencacahan /stock opname).
Dalam hal pada laporan pertanggungjawaban sebelumnya dilakukan
pencacahan baik oleh perusahaan sendiri atau bersama sama
dengan pejabat bea dan cukai maka kolom ini diisi dengan jumlah
barang hasil pencacahan (stock opname) tersebut.
Nomor (9) : Diisi dengan jumlah pemasukan barang yang masuk ke TBB
berdasarkan tanggal riil pemasukan ke TBB (bukan berdasarkan
tanggal dokumen pabean).
Nomor (10) : Diisi dengan jumlah pengeluaran barang yang keluar ke TBB
berdasarkan tanggal riil pengeluaran ke TBB (bukan berdasarkan
tanggal dokumen pabean).
Nomor (11) : Diisi dengan jumlah penyesuaian yang diakui sendiri oleh pengusaha
TBB dalam hal hasil pencacahan fisik yang dilakukan sendiri oleh
Pengusaha TBB terdapat selisih antara saldo akhir dengan hasil
pencacahan (stock opname) yang dilakukan sendiri oleh Pengusaha
TBB:
a. apabila saldo akhir lebih besar dari hasil stock opname maka
pada kolom ini ditulis dengan tanda minus didepan angka contoh
-10;
b. apabila saldo akhir lebih kecil dari hasil stock opname maka
pada kolom ini ditulis dengan angka biasa (tanpa tanda +)
contoh 10.
Nomor (12) : Diisi dengan tanggal bulan dan tahun terakhir dari periode laporan
contoh 31 Januari 2013
Nomor (13) : Diisi dengan angka hasil perhitungan saldo awal ditambah dengan
pemasukan dikurangi pengeluaran ditambah penyesuaian
(adjustment)
 -61-

Nomor (14) : Diisi dengan tanggal bulan dan tahun saldo barang berdasarkan
hasil pencacahan fisik baik yang dilakukan sendiri oleh pengusaha
TBB maupun bersama-sama dengan Pejabat Bea dan Cukai apabila
dilakukan pencacahan sendiri oleh Pengusaha TBB maka diisi
dengan tanggal bulan dan tahun saat pencacahan sendiri tersebut,
apabila dilakukan pencacahan bersama antara Pengusaha TBB dan
Pejabat Bea dan Cukai maka diisi dengan tanggal bulan dan tahun
saat pencacahan bersama.
Nomor (15) : Diisi dengan angka hasil pencacahan baik yang dilakukan sendiri
oleh Pengusaha TBB maupun bersama dengan Pejabat Bea dan
Cukai. Apabila pada periode tersebut Pengusaha TBB sesuai standar
operating prosedurnya tidak melakukan pencacahan fisik maka
kolom ini "tidak diisi". Apabila pada periode tersebut dilakukan
pencacahan sendiri oleh Pengusaha TBB maka diisi dengan angka
hasil pencacahan sendiri oleh Pengusaha TBB. Apabila dilakukan
pencacahan bersama antara Pengusaha TBB dan Pejabat Bea dan
Cukai maka diisi dengan angka hasil pencacahan bersama dengan
pejabat bea dan cukai.
Nomor (16) : Diisi dengan angka hasil pengurangan antara stock opname dengan
saldo akhir:
a. apabila saldo stock opname lebih kecil dibandingkan dengan
saldo akhir maka angka ditulis dengan tanda minus didepan
angka contoh – 25;
b. apabila saldo stock opname lebih besar dibandingkan dengan
saldo akhir maka angka ditulis dengan angka biasa (tanpa tanda
plus) contoh 25.
Nomor (17) : a. diisi dengan "sesuai" apabila angka pada stock opname sama
dengan angka pada saldo akhir;
b. diisi dengan "selisih kurang" apabila angka pada stock opname
lebih kecil dari angka pada saldo akhir;
c. diisi dengan "selisih lebih" apabila angka pada stock opname
lebih besar dari angka pada saldo akhir.

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -62- LAMPIRAN XIII
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT BERITA ACARA PENCACAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA PENCACAHAN

NOMOR: ………………………..

Pada hari ini ......... tanggal ....... ( ........ ) bulan ........ tahun ........ kami yang
bertandatangan di bawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Kantor ............
No. .... tanggal ..... serta sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
37/PMK.04/2013 tentang Toko Bebas Bea dan Peraturan Direktur Jenderal Bea dan
Cukai Nomor P- /BC/2013 tanggal …….. 2013 tentang Toko Bebas Bea, kami;

1. Nama/NIP : ………..............................................................................
Pangkat : …………………………...………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….

2. Nama/NIP : ……………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………...

telah menyaksikan pencacahan atas barang-barang yang mendapatkan fasilitas di

Toko Bebas Bea :

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Nama Pemilik/Penanggung jawab :
4. Alamat Pemilik/Penanggung jawab :
5. NPWP Perusahaan :
6. Lokasi Toko Bebas Bea
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kotamadya :
- Propinsi :

Pencacahan dilakukan oleh pihak perusahaan/pihak ketiga yang independen

*):

1. Nama: ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

2. Nama: ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

3. Nama: ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
 -63-

Tanggung jawab Petugas Bea dan Cukai adalah memastikan bahwa benar telah
dilakukan pencacahan, sedangkan tanggung jawab Pengusaha Toko Bebas Bea
adalah bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran jumlah dan jenis barang yang
dicacah.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama.

.............. , ...............
Yang melakukan pencacahan, Yang menyaksikan,
Pemeriksa

--------------------- ---------------------

--------------------- ---------------------

--------------------- ---------------------
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan ….

--------------------

*) Coret yang tidak perlu

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -64-

LAMPIRAN XIV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

LABEL TANDA PENGAWASAN CUKAI

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Format Label Tanda Pengawasan Cukai

REPUBLIK INDONESIA
(Indonesia Duty and Excise Not Paid)

Dijual Oleh Toko Bebas Bea PT ..................................................................

Lokasi TBB : .............................................................................................

2. Keterangan :
- Dicetak pada kertas sticker (kertas berperekat) ukuran 10 cm x 2,5 cm.
- Logo Kementerian Keuangan dengan warna biru dan kuning keemasan dengan
latar belakang warna putih.
- Logo Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dengan warna kuning keemasan dengan
latar belakang warna putih.
- Kolom tengah, tulisan warna hitam dengan latar belakang warna hijau muda.
Text ditulis dengan font “Bookman Old Style” dengan ukuran yang disesuaikan
dengan kolom yang tersedia.
- Pada kolom dibawahnya, tulisan warna merah dengan latar belakang warna
kuning. Text ditulis dengan font “Bookman Old Style” dengan ukuran yang
disesuaikan dengan kolom yang tersedia.

3. Pelekatan :
- Pelekatan label tanda pengawasan cukai dilakukan pada masing-masing satuan
kemasan Barang Kena Cukai.
- Pelekatan dilakukan sedemikian rupa sehingga label tanda pengawasan cukai
dengan mudah dapat terlihat.

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -65-

LAMPIRAN XV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT BERITA ACARA PEMUSNAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

NOMOR: ………………………..

Pada hari ini ......... tanggal ....... ( ........ ) bulan ........ tahun ........ kami yang
bertandatangan di bawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Kantor ............ No.
.... tanggal ..... serta sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
37/PMK.04/2013 tentang Toko Bebas Bea dan Peraturan Direktur Jenderal Bea dan
Cukai Nomor P- /BC/2013 tanggal …….. 2013 tentang Toko Bebas Bea, kami;

1. Nama/NIP : …………………………...………………………………….
Pangkat : …………………………...………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….

2. Nama/NIP : …………………………...………………………………….
Pangkat : …………………………...………………………………….
Jabatan : …………………………...………………………………….

......................................

telah menyaksikan pelaksanaan pemusnahan atas barang sebagai berikut :

Uraian Kode Seri Dokumen

No Jumlah Satuan
Barang Barang Barang Pemasukan

Yang merupakan barang dengan mendapatkan fasilitas di Toko Bebas Bea a.n.
...................................... dengan izin Toko Bebas Bea sesuai Keputusan Menteri
Keuangan Nomor .........................................

Pelaksanaan pemusnahan dilakukan dengan cara ............ di ............... oleh pihak

perusahaan/pihak ketiga (..........................) :

1. Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

2. Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

.......................................................................
 -66-

Sebagai bagian dari Berita Acara Pemeriksaan ini kami lampirkan :

- Foto-foto pelaksanaan pemusnahan; dan/atau
- Rekaman video pelaksanaan pemusnahan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya.

.............. , ...............
Yang melakukan pemusnahan, Yang menyaksikan,
Pemeriksa

............................... ...........................................
NIP .....................................

...............................

...........................................
NIP .....................................

Mengetahui
Pimpinan Perusahaan ….

...............................

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -67- LAMPIRAN XVI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

FORMAT SURAT PEMBEKUAN IZIN TOKO BEBAS BEA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT
-------------------------------------------------------------

Nomor : S - .......... ...........,.........

Sifat : Segera
Hal : Pembekuan Izin Toko Bebas Bea
a.n. PT ……………..

Yth. Pimpinan PT ..................(Pengusaha TBB)

di ..............

Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan Pasal ............ Peraturan Menteri

Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013 tentang Toko Bebas Bea, dengan ini disampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Saudara telah melakukan hal-hal yang mengakibatkan pembekuan izin Toko
Bebas Bea Saudara yaitu :
a. ................
b. ................
c. .................
2. Berdasarkan hal tersebut di atas, izin Toko Bebas Bea a.n. PT ................... sesuai
Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..........................., dibekukan terhitung mulai
tanggal .................
3. Dengan pembekuan ini maka Saudara tidak dapat memasukkan barang ke Toko
Bebas Bea.
Demikian disampaikan agar menjadi maklum.

a.n. Direktur Jenderal

Kepala Kantor

........................
NIP ................
Tembusan :
1. Direktur Jenderal;
2. Direktur Fasilitas Kepabeanan;
3. Kepala Kantor Wilayah DJBC...............

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO
 -68-
LAMPIRAN XVII
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
NOMOR PER- 19 /BC/2013
TENTANG
TOKO BEBAS BEA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENCABUTAN PENETAPAN TEMPAT

SEBAGAI TOKO BEBAS BEA DAN IZIN PENYELENGGARA TOKO BEBAS BEA
SEKALIGUS PENGUSAHA TOKO BEBAS BEA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : ….

TENTANG

PENCABUTAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR ….. TENTANG …………….

MENTERI KEUANGAN,

Menimbang : a. bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap surat ………….. Nomor

………… Tanggal ……….., diperoleh kesimpulan bahwa Penetapan
Tempat sebagai Toko Bebas Bea dan Izin Penyelenggara Toko Bebas Bea
sekaligus Pengusaha Toko bebas Bea atas nama PT ...............telah
memenuhi ketentuan untuk dicabut;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan Tentang Pencabutan
Keputusan Menteri Keuangan Nomor ……… Tentang ………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Indonesia Nomor 4661);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 tentang Tempat
Penimbunan Berikat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4998);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013 tentang Toko
Bebas Bea;
4. Peraturan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor .............tentang
Toko Bebas Bea;

Memperhatikan: ..........................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENCABUTAN KEPUTUSAN

MENTERI KEUANGAN NOMOR …….. TENTANG ……….
PERTAMA : Mencabut Keputusan Menteri Keuangan Nomor ………. Tentang
……………….
 -69-

KEDUA : Pencabutan Penetapan Tempat Sebagai Toko Bebas Bea dan Izin
Penyelenggara Toko Bebas Bea sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea ini
tidak menghilangkan kewajiban PT ……… membayar seluruh
hutang/kewajiban PT ………. kepada negara, apabila ada.
KETIGA : Menginstruksikan kepada Kepala Kantor ……….. untuk:
1. Mengawasi pelaksanaan ketentuan Pasal …… Keputusan Menteri
Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013;
2. Menyelesaikan segala sesuatunya sehubungan dengan kewajiban-
kewajiban lainnya yang timbul dari pencabutan Penetapan Tempat
Sebagai Toko Bebas Bea dan Izin Penyelenggara Toko Bebas Bea
sekaligus Pengusaha Toko Bebas Bea atas nama PT …… sesuai
dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.04/2013
tentang Toko Bebas Bea;
3. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tersebut diatas,
kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai.
KEEMPAT : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Keuangan;
2. Direktur Jenderal Pajak;
3. Kepala Kantor Wilayah …………;
4. Kepala KPPBC ………..;
5. Pimpinan PT ………….

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal

a.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL

……………………………
NIP ………………………

DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI,

ttd.

AGUNG KUSWANDONO