Resume

Kasus
Profesi
KMB
Nama Mahasiswa:
M Yuda Trilistatika

Kasus : Gagal Ginjal Kronik

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

( ) ( )
 Resume Kasus Profesi KMB 2018/2019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten
Tlp/Fax.0254.232729

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT RESUME KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes FALETEHAN

PENGKAJIAN
Nama Pasien : Tn. J Usia : 55 tahun
No Medrek : 00.37.41.81 Ruang : Hemodialisa
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal
Tanggal Masuk RS : Jumat, 18 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : Jumat, 18 Oktober 2019

Kesadaran : E 4 M6 V5
Kualitas Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5’C

1. Keluhan Utama Pasien

Pasien mengeluh lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke ruang hd jam 08.00 pagi untuk melakukan cuci darah, sebanyak 2
kali dalam seminggu di hari selasa dan jumat. Pasien mengeluh lemas. pasien
mengatakan harus menjalani cuci darah karena penyakit yang di deritanya. Pasien
juga mengatakan tekanan darahnya meningkat suka pusing. Berat badan datang
45kg sedangkan berat badan post HD sebelumnya 47kg, berat badan pasien naik 2
kg.
 Resume Kasus Profesi KMB 2018/2019

3. Alasan masuk RS:

Pasien masuk ke rumah sakit untuk melakukan hemodialisa rutin setiap 1 minggu
2 kali.

4. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan yang dijalani

Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dengan penyakit Gagal

Ginjalkronik dan sudah melakukan cuci darah rutin selama 2 tahun pada bulan
Agustus 2019. Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu dan sering minum-minuman yang ada pemanisnya, pasien juga mengatakan
pernah menjalani pengobatan ke puskesmas dengan keluhan mual muntah namun
tidak ada perubahan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua perempuan pasien memiliki riwayat hipertensi.

Genogram :

: laki-laki
Orang tua
: perempuan

istri pasien

a. Pemeriksaan Fisik sesuai masalah/keluhan pasien (pengkajian fokus

Program diet/nutrisi
Pemeriksaan Head To Toe :
a) Kulit, rambut dan kuku
1) Kulit : warna kulit tidak pucat, tidak terdapat jaringan
parut tidak terdapat lesi, ada edema, tidak ada massa.
2) Kuku : warna kuku pucat, CRT <2detik.
3) Kepala : simetris, pucat, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kerontokan
 Resume Kasus Profesi KMB 2018/2019

rambut.
4) Mata : simetris, tidak ada edema, tidak ada kemerahan,
konjungtiva anemis, sclera anikterik.
5) Hidung : simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret, tidak ada
nyeri tekan.
6) Telinga : simetris, letak telinga kanan kiri sejajar, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri.
7) Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, bersih tidak
ada caries.
8) Leher : simetris, tidak adanya pembengkakan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe
9) Dada : dada simetris, pengembangan dada simetris, tidak
ada nyeri tekan,
10) Jantung : perkusi ICS 1-5 pekak, auskultasi S1-S2 Lup-dup
11) Paru : perkusi ICS 1-12 resonan, auskultasi 1-12 vesikuler
12) Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan, BU 8x/menit,
Timpani, adanya asites.
13) Ekstremitas atas&bawah : simetris, akral hangat, CRT <2 detik,
ada edema,

b. Deskripsi Hasil Pemeriksaan Psikis dan Lingkungan

Pasien mengatakan ingin sembuh namun sudah pasrah dan harus ikhlas
menjalanin cuci darah rutin. Hubungan dengan keluarganya baik dan anaknya
yang membuat dia terus menjalani hidup.
 Resume Kasus Profesi KMB 2018/2019

c. Pemeriksaan Hasil Laboratorium

Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan Hasil Lab
03 Hemoglobin 7,00 g/dl 12,00 – 15,30 g/dl Normal
september Leukosit 6.800/µl 4.400,00 – 11.000,00/µl Normal
2019 Hematocrit 21,20 % 35,00 – 47,00 % Menurun
Trombosit 224.000,00/µL 140.000,00 – Normal
440.000,00/µL

d. Terapi
Bicnat dan folavit 3x1
 Resume Kasus Profesi KMB 2018/2019

e. Patoflow kasus (sesuai data pengkajian). Diagnosa yang diambil diberi

kotak atau diarsir.

f. Analisa data

Diagnosa
No Data Patoflow
Keperawatan
1 Ds Hipervolemia
Hipertensi
Pasien mengatakan ↓
memiliki riwayat Arteriosclerosis
hipertensi ↓
suplai darah ke ginjal menurun
Pasien mengeluh lemas
↓
Kerusakan glomerulus
Do ↓
Filtrasi glomelurus menurun
- TD : 140/90 mmHg
↓
- CRT <2 detik GFR (glomelurus filtrate rate) menurun
↓
- Ujung kuku pucat,
CKD (Cronic Kidney Desiase)
- BB datang 45kg, ↓
Peningkatan retensi natrium dan H2O
 Resume Kasus Profesi KMB 2018/2019

BB post HD 47kg ↓
Penurunan tekanan osmotik
- Abdomen asites
↓
- Edema ekstremitas Cairan keluar dari ekstravaskuler masuk
ke dalam intertisial
- Hemoglobin 7,00
↓
g/dl Edema
↓
- Leukosit 6.800/µl
Hipervolemia
- Hematocrit 21,20
%
- Trombosit
224.000,00/µL
 g. Tujuan dan Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

(NANDA) Tujuan (NOC) Intervensi (Domain NIC) Aktivitas (NIC)
1 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
kelebihan asupan hypervolemia (edema)
keperawatan selama 4 jam, maka
cairan/gagal ginjal Monitor status hemodinamik (tekanan darah)
kronis yang ditandai keseimbangan cairan dapat diatasi Monitor intake dan output cairan
oleh
dengan kriteria hasil :
- TD : 140/90 mmHg Edukasi hemodialysis Jelaskan tentang manfaat cara memonitor intake
1. Edema berkurang dan output cairan
- CRT <2 detik
Jelaskan cara memantau kelebihan volume cairan
2. Asupan cairan dibatasi
- Ujung kuku pucat, (kenaikan berat badan 1kg = 1L air)
3. Dehidrasi menurun Jelaskan pentingnya dukungan keluarga
- BB datang 45kg, BB
4. TD dalam batas normal
post HD 47kg
5. Nilai hasil lab dalam batas Pemantauan elektrolit Monitor kadar elektrolit serum
- Abdomen asites
Monitor tanda dan gejala hypervolemia
normal
- Edema ekstremitas Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
- Hemoglobin 7,00
g/dl
Pemantauan hasil Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan
- Leukosit 6.800/µl
laboratorium penampilan klinik pasien
- Hematocrit 21,20 %
- Trombosit
Manajemen cairan Jelaskan agar monitor berat badan harian
224.000,00/µL
Monitor berat badan sebelum dan setelah dialisis
h. Implementasi (sesuai aktivit as NOC yang direncanakan di renpra.
Dokumentasi implementasi dilakukan pada hari pertama setelah pengkajian
selesai dan diagnosa keperawatan telah ditegakkan). Jika tindakan meliputi
pemberian edukasi, maka sertakan SAP dalam laporan.

Diagnosa Jam IMPLEMENTASI Paraf

Sertakan respon pasien
1 10.00 Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia (edema)
Memonitor status hemodinamik (tekanan darah)
Memonitor intake dan output cairan
R/ Pasien tampak tenang

Jelaskan tentang manfaat cara memonitor intake dan

output cairan
Jelaskan cara memantau kelebihan volume cairan
(kenaikan berat badan 1kg = 1L air)
Jelaskan pentingnya dukungan keluarga
R/ pasien paham apa yang telah dijelaskan

11.15 Jelaskan agar monitor berat badan harian

Monitor berat badan sebelum dan setelah dialysis
R/ pasien mengerti berat badan mempengaruhi
keseimbangan cairan dalam tubuhnya

Serang, 18 Oktober 2019

Mengetahui, Mahasiswa,
Ka. Ruang/ CI

( ) ( Moh Yuda Trilistatika)

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Catatan perkembangan Paraf

04/10/19 S:
pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
O:
- asites berkurang
- edema berkurang
- BB kembali turun setelah dilakukan cuci darah
A:
- Edema teratasi
- Asites teratasi
P
Intervensi dilakukan kembali rutin seminggu 2 kali