Laporan Resume OK Profesi KMB

Nama Mahasiswa
Moh Yuda Trilistatika

Kasus/Diagnosa Medis: Vulnus Laceratum

digiti 3 manus dextra

Jenis Tindakan Operasi: Debridement

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………..……...
(………………………………………… ………………………….)
………………)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 PelamunanKramatwatuSerangBantenTlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RESUME OK

NamaPasien : Tn. Tarmidi Usia : 50 tahun

No Medrek : 00 38 10 21
DiagnosaMedis : : vulnus laceratum digiti 3 manus dextra
TanggalOperasi : 16 oktober 2019
WaktuMasukRuang OK: 10 :30

Ruangan asal : dahlia

I. Deskripsi Persiapan Pre Operasi

A. PENGKAJIAN
1 Riwayat Kesehatan dan penyakit, penggunaan obat obatan dan alkohol, alergi dan
riwayat operasi sebelumnya.
 Keluhan Utama :
klien mengeluh nyeri pada jari tengah tangan kanan jika digerakkan.
 Riwayat penyakit sekarang :
klien datang kerumah sakit karena jari tengah tangan kanan terjepit gir
mobil molen ditempat kerja pada siang hari jam 02:20 tanggal 16/10/2019.
Klien sebelum dilarikan keRSUD pasien dibawa ke klinik, diklinik jari
klien hanya di balut dengan kassa supaya darah tidak keluar banyak.
 Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya, klien mengatakan
hanya dirawat rumah sakit pada masih kecil karena muntah berak. Klien
mengatakan pernah berobat jalan pada tahun 2007 karena TBC.

 Riwayat keluarga :
Klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti :
hipertensi, diabetes melitus, jantung dan TBC.
2 Pemeriksaan Fisik (Tanda vital, status nutrisi, status respirasi, status
kardiovaskuler, fungsi hepar dan ginjal, spesifik penyakit)
 Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 , R : 20, N : 88 , S : 36 0C

Kesadaran : Komposmentis

Sistem Cardiovaskuler : konjungtiva anemis, wajak tampak pucat, akral hangat, tidak
ada peningkatan JVP, CRT 2 detik

Sistem Pernapasan : pergerakan dada simetris,

Sistem Muskuloskeletal : mampu pergerakan tangan dan kaki, dapat berpindah dari
tempat tidur kekursi roda. Pasien mampu berjalan dan tidak mengatakan nyeri. Area
luka pada saat ditekan terasa nyeri. Perifer jari tengah pucat dan dingin. Sensasi pada
area cedera (+).

3 Interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan Lab

Hasil pemeriksaan Interpretasi

No
Baik Kurang Buruk
1 Status Nutrisi √
2 Status cairan dan Elektrolit √
3 Status Respirasi √
4 Status Kardiovaskuler √
5 Fungsi hepar √
6 Fungsi ginjal √

4 Persiapan Operasi (Sudah dilakukan atau belum, isi strip pada kedua kolom jika
aspek persiapan tidak sesuai atau tidak dibutuhkan dalam tindakan operasi yang
akan dijalani )

No Aspek Persiapan Ya Tidak

1 Puasa √
2 Pengosongan kolon √
3 Hygiene √
4 Pencukuran daerah operasi √
5 Pengosongan kandung kemih √
6 Pemasangan Infus √
7 Pemasangan NGT √
8 Persiapan darah √
9 Pemeriksaan EKG, lab, thorax foto √
10 SIO (Surat ijin Operasi)/informed Concern √
SIA (Surat ijin Anastesi)
Pre-operatif Teaching:
11 Latihan nafas dalam dan batuk √
 12 Mobilisasi dini √
13 Leg exercise √

Pemeriksaan Lab

tgl Pemeriksaan Hasil Nilai normal interpretasi

16-10- Hemoglobin 14,00 g/dL 14.00-17.00 Normal

2019 g/dL

Leukosit 7.700,00/µ 4.400,00- Normal

11.300,00/µ

Hematokrit 40.10 40.00-52.00 Normal

Trombosit 220.000,00/µ 150.000,00- Normal

440.000,00

PT 12’ 10-15’ Normal

APTT 27.00 21-45 Normal

INR 0.83 2-3 Menurun

GDS 98 <100 Normal

Serologi
HBS Ag Non reaktif Non reaktif Non reaktif
(kualitatif)
B20 Non reaktif Non reaktif Non reaktif

5 Pengkajian Psikososial Spiritual

Klien mengatakan merasa takut dioperasi, baru kali ini dioperasi. Klien
mengatakan selalu berdoa agar operasinya dilancarkan.

B. Diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan Intervensi

Ansietas berhuhungan dengan akan Reduksi Ansietas :
dilakukannya tindakan operasi di tandai - Informasikan secara factual
dengan : mengenai diagnosis,
DS: pengobatan dan tindakan
- Klien mengatakan takut prognosis
untuk di operasi. - Dorong pasien untuk
 DO: mengungkapkan ketakutan
- Wajah klien tampak tegang dan persepsi
- TD : 110/70mmHg - Bantu mengurangi tingkat
- Nadi : 88x/menit kecemasan
- S: 36°C - Instruksikan pasien
- Pernapasan : 20x/menit menggunakan teknik
relaksasi
- Kaji tanda - tanda vital

C. Implementasi dan evaluasi

Implementasi Evaluasi
- Melakukan pendekatan yang S: - klien mengatakan lebih tenang setelah
menenangkan dijelaskan kondisi saat ini
- Memberikan informasi
tentang diagnose saat ini dan O: - Klien tampak tenang
tindakan pembedahan - Wajah klien tampak tidak tegang
- Mendorong klien untuk
A: - masalah ansietas teratasi
mengungkapkan ketakutan
P: - intervensi dihentikan
dan persepsi
- Mengintruksikan klien
menggunakan teknik
relaksasi

II. Deskripsi Intra Operasi

PENGKAJIAN

1. Persiapan perawat
Membantu klien pindah keruangan, menemani klien sampai kamar operasi,
mempertahankan lingkungan aseptic selama operasi, ada 4 perawat didalam
ruangan perawat asistent : Fathi , perawat 2 intrument: Toni, perawat 3 sirkulasi
Deni dan 1 perawat Anatesi Astrit anastesi. Operator Dr.Hery SpOT, Spesialis
Anastesi Dr. Agus, dan asisten Asri/ Fathoni

2. Persiapan pasien
Mengganti pakaian dengan baju operasi, berdoa sebelum operasi dimulai. Pasien
masuk ruang operasi pada jam 10:45, saat diruangan klien diposisikan supinasi.

3. Persiapan alat dan ruang

1 set alat operasi, kamar 2

4. ProsedurAnestesi
Dilakukan tindakan anestesi GA/Umum
Klien masuk ke kamar operasi pada jam 10 : 50 dan pasien di posisikan
5. Deskripsi
supinasi,Intra
laluOperasi
diberikan anastesi total (general anastesi) dan dilakukan
pembersihan di area yang akan dilakukan oprasi, lalu dokter melakukan
pemasangan pen di bagian tulang jari tengah tangan kanan, lalu sedikit jaringan
di hilangkan, setelah itu dilakukan penjahitan, lalu luka yang sudah di jahit di
tutup daryant-tulle lalu di tutup kembali menggunakan kasa
 6. Diagnosis dan Rencana tindakan

Diagnosis Keperawatan Intervensi

Resiko infeksi berhubungan dengan Pencegahan Infeksi:
efekprosedur tindakan invasif - Ukur TTV
DO: - Cuci tangansebelum dan
- Luka post oprasi sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien

7. Implementasi dan evaluasi

Implementasi Evaluasi
- Interpretasi gejala fisik S: -
- Kebersihan tangan O:
- Demam - Pasien pasca oprasi
-
A: intervensi dilanjutkan
P: -identifikasi resiko
-pencegahan infeksi

III. Deskripsi Post Operasi ( ALDRETE SCORE, KRITERIA KELUAR JIKA NILAI
MINIMAL 7-8 POINT)

1. Perawatan di Recovery Room

Jam Masuk: 10:50

Jam Keluar : 11:35

Alderete Score:

Area pengkajian Score Therapi/ Setelah

admission 15’ 30 ‘ 45’ 60’
Aktifitas: 1 2 2
Gerak ke 4 anggota gerak atas perintah 2
Gerak ke 2 anggota gerak atas perintah 1
Tidak berespon 0
Respirasi: 2 2 2
Bisa napas dan batuk 2
Dyspnoe, hipoventilasi 1
Apnoe 0
Sirkulasi 1 2 2
Perubahan <20% dari TD preoperasi 2
Perubahan 20-50% dari TD preoperasi 1
Perubahan >50% dari TD preoperasi 0
Kesadaran 1 2 2
Kesadaran penuh 2
Dapat dibangunkan 1
Tidak ada respon 0
Warna kulit 2 2 2
Merah 2
Pucat 1
Sianosis 0
Total score > 7 keluar RR 7 10 10

- Instruksi post operasi

- Obsevasi keadaan umum
- Bedrest sampai efek anastesi hilang
- Nyeri : Dexketoprofen 100 mg

No Data Analisa Data & Patoflow Masalah

Keperawatan
1 DS:- Proses pembedahan dilakukan Resiko Jatuh
DO: anastesi GA
- Penurunan ↓
kesadaran : Penurunan kesadaran
samnolen ↓
- Anastesi
umum Pasien melakukan gerakan tanpa
- Klien sadar
melakukan ↓
Resiko jatuh
gerakan tidak
teratur
- TTV
TD:
130/70mmHg
N: 89x/menit
Suhu: 36°C

- Buat Renpra
 N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Aktivitas
o Keperawatan Hasil

1 Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegaha - Monitor

asuhan keperawatan n jatuh pergerakan
1x1 jam maka pasien
diharapkan tingkat - Pastikan
jatuh menurun pasien dalam
dengan kriteria pengawasan
hasil : ketat
- Jatuh dari
tempat tidur
- Jatuh saat
berdiri
- Jatuh saat
duduk
- Jatuh saat
berjalan
- Jatuh saat
dipindahkan
- Jatuh saat
dikamar
mandi

Implementasi Evaluasi

- Memonitor pergerakan pasien S:

- Monitor TTV O: - pasien tampak tenang
- Kesadaran samnolen
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

2. Tindakan yang dilakukan selama di Recovery Room

Memonitor kondisi klien setiap 15 menit
Menggantikan cairan dengan cairan asering
Memberikan pantauan ketat
3. Rencana Follow up Perawatan di RuangRawatInap Post Operasi

Makan dan minum setelah BU positif

Dilakukan perawatan luka
 Serang 17 Oktober 2019

Mengetahui,

Ka.Ruang/ CI Mahasiswa ,

(……………………………………….) (………………………………………….)