SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sapiah
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 5202107112630071
Alamat : Dusun Prentek Desa Pengadang Kecamatan Praya
Tengah Kabupaten Lombok Tengah
2. Nama :
Muh. Khotibuddin
Umur :
33 Tahun
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Swasta
Nomor KTP :
5202100102800676
Alamat :
Dusun Repok Oak Desa Pengadang Kecamatan
Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah
3. Nama : Istiqomah
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 5202106711900002
Alamat : Dusun Prentek Desa Pengadang Kecamatan Praya
Tengah Kabupaten Lombok Tengah
3. Nama : M. Al-Ayubi
Umur : 13 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 5202100706070003
Alamat : Dusun Prentek Desa Pengadang Kecamatan Praya
Tengah Kabupaten Lombok Tengah
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : Lalu Ayub Saleh
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 5271013112630011
Alamat : Dasan Sari RT. 03 RW. 038 Kelurahan Kebun Sari
Kecamatan Ampenan Kota Mataram
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------
Untuk mendaftar permohonan sertipikat pengganti karena hilang, atas
sertipikat Hak Milik No. 1077/Loloan, dengan Surat Ukur tanggal 12 April
2000 No. 620/LLN/2000 seluas 8.597 M² yang terletak di:
Desa : Loloan
Kecamatan : Bayan
Kabupaten : Lombok Utara
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
Atas nama pemberi kuasa pada Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan sanggup diangkat
sumpah mengenai kebenarannya.

Loloan, Juli 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

1. Sapiah (…………………………)

2. Muh. Khotibuddin (…………………………)

(M. Ayub Saleh)

3. Istiqomah (…………………………)

4. M. Al-Ayubi (…………………………)