SURAT KESEDIAAN

MENGIKUTI PEMBELAJARAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi/Semester :

Alamat :

No.HP :

Dengan ini menyataan bahwa saya akan mengikuti kegiatan laboratorium di Kampus I Politeknik
Kesehatan Kemenkes Malang dengan konsekuensi antara lain :

a. Mengikuti model pembelajaran laboratorium yang diterapkan

b. Mematuhi SOP yang telah ditetapkan di laboratorium
c. Menerapkan social dan physical distancing selama berada di kampus
d. Mengikuti protokol kesehatan yang diterapkan untuk mencegah penularan covid-19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Saya bersedia menerima konsekuensi apabila melanggar surat pernyataan ini dan tidak
menuntut pihak Kampus I Poltekkes Kemenkes Malang.

........................., ...............................2020
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui, Mahasiswa
Orang Tua/Wali Mahasiswa

MATERAI 6000

(..............Nama Lengkap................) (.........Nama Lengkap......................)

No. HP. ....................................... NIM.