Hal : Permohonan surat izin penelitian

Kepada
Bakesbangpol Kabupaten Pacitan
Di Pacitan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raissa Virgy Rianda

Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 20 September 1995
Alamat : Pondok Jati BS 6 Sidoarjo
Pekerjaan : Dokter

Dengan ini mengajukan permohonan izin pengambilan data di Dinas Kesehatan Kabupaten
Pacitan berkaitan dengan judul penelitian Profil Hepatitis A di Kabupaten Pacitan tahun 2019
yang akan dilaksanakan selama 2 bulan yaitu Februari – Maret 2020.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenaan saya mengucapkan
teirmakasih.

Mengetahui
Pembimbing Hormat Saya,

Sulaiman Hamid, dr., Sp.A dr. Raissa Virgy Rianda

NIP. 1969061620021210003