SULIT

UiTM/UI/F.04/13a
No. Pekerja

BORANG PERISYTIHARAN HARTA DAN LIABILITI

Tandakan  i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:
1. Sila lihat panduan mengisi borang sebelum mengisinya.
2. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.
3. Borang ini hendaklah diisi dengan ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh
dibuat secara fotokopi

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i. Nama : NUR AZILA YAHAYA

ii. No. Kad Pengenalan : 861204386158

iii. Jawatan / Gred : PENSYARAH DM45

iv. Nama Bhg. / Fakulti / Pusat / : JABATAN MATEMATIK/FAKULTI SAINS

KOMPUTER DAN MATEMATIK/UNIVERSITI
Cawangan
TEKNOLOGI MARA CAWANGAN PERAK,
KAMPUS TAPAH.

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

* Sekiranya suami/isteri kakitangan UiTM, sila nyatakan no pekerja.

i) Suami / Isteri

Nama No. No. Kad Pekerjaan / Alamat

Pekerja Pengenalan Majikan
(jika berkaitan)

1 FAISAL BIN MOHAMAD 85081838501 SMK CHANGKAT

7 LADA, FELCRA
CHANGKAT LADA,
36800 KG GAJAH,
PERAK

SULIT

1
SULIT

ii) Anak / Tanggungan

Nama Umur No. Kad Pengenalan (mana

berkaitan)

1 KHALEEF FAUZAN 6 130512080899

2 HAFIZH HABIB 5 141129080371

3 AMIN MIRZA 3 161024080373

4 ZAKIRIL HAKIM 6 bulan 190602080539

3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai Suami / Isteri

1 Gaji Pokok : RM 4408 RM 4022.94

2 Imbuhan Tetap Perumahan : RM 700 RM 300
3 Imbuhan Tetap Khidmat Awam : RM 300 RM 300
4 Bantuan Sara Hidup : RM 150 RM 150
5 Elaun Tetap Keraian : RM RM
6 Sewa Rumah / Kedai : RM RM
7 Dividen (Nyatakan) :
RM RM
RM RM
RM RM

8 Lain-Lain (Nyatakan) :
RM RM
RM RM
RM RM

JUMLAH : RM 5558 RM 4772.94

SULIT

2
SULIT

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah Pinjaman Jumlah Bayaran Jumlah Pinjaman Jumlah Bayaran

Tanggungan (RM) Bulanan (RM) Tanggungan (RM) Bulanan (RM)

1 Pinjaman : 195000 983.49

Perumahan
2 Pinjaman :
Kenderaan
3 Cukai : 31.20 2.65
Pendapatan
4 Pinjaman :
Koperasi
5 Pinjaman : 209.71
Pendidikan
6 Lain-Lain :
(Nyatakan)
7 Biro Angkasa 2368 2158

ypeim : 10.00

zakat : 81 50

JUMLAH : 3413.85

Isteri Isteri

Jumlah Pinjaman Jumlah Bayaran Jumlah Pinjaman Jumlah Bayaran

Tanggungan (RM) Bulanan (RM) Tanggungan (RM) Bulanan (RM)

1 Pinjaman :
Perumahan
2 Pinjaman :
Kenderaan
3 Cukai :
Pendapatan
4 Pinjaman :
Koperasi
5 Pinjaman :
Pendidikan
6 Lain-Lain :
(Nyatakan)

SULIT

3
SULIT

JUMLAH :

SULIT

4
SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Alamat Harta / No. Tarikh Bilangan / Ekar / Nilai Cara Dan Dari Punca-Punca Kewangan Bagi Memiliki Keterangan Untuk
Dan Pendaftaran / No. Sijil Pemilikan Kaki Persegi / Perolehan Siapa Harta Harta Dan Jumlahnya. Lain Jika Kegunaan
Hubungan dan Sebagainya Harta Unit (kalau Harta (RM) Diperolehi, i) Jika Pinjaman, Nyatakan: Ada Rasmi
Dengan rumah, nyatakan Dipusakai, Dibeli, a. Jumlah Pinjaman
Pegawai keluasan tanah Dihadiahkan dan b. Institusi memberi pinjaman
(sendiri, tapak rumah itu) Sebagainya c. Tempoh bayaran balik
suami atau d. Ansuran bulanan
isteri, anak e. Tarikh ansuran pertama
dan ii) Hasil pelupusan Harta, Nyatakan:
sebagainya) a. Jenis Harta / Alamat / No. Daftar
b. Harga Jualan
c. Tarikh Lupus

KENDERAAN SUAMI VCG3517 2018 1 35000 DIBELI PINJAMAN PEMBIAYAAN

PERIBADI OLEH BANK BSN
SEBANYAK RM50,000 ATAS
NAMA NURAZILA BT YAHAYA
SELAMA 10 TAHUN TEMPOH
PINJAMAN. ANSURAN BULANAN
SEBANYAK 581.00 IAITU
BERMULA 5.6.2018.

KENDERAAN SUAMI PBR 2968 2014 1 4000 DIBELI DIBELI MENGGUNAKAN WANG
SIMPANAN PADA 20.4.2014 DARI
TANGAN PIHAK KETIGA ATAU
SECOND HAND.

KENDERAAN SUAMI BEW 5005 2014 1 15000 DIBELI PINJAMAN PERIBADI OLEH BANK
RAKYAT ATAS NAMA FAISAL BIN
MOHAMAD SEBANYAK 30,000
DAN ANSURAN BULANAN
SEBANYAK 280.00 SELAMA 10
TAHUN. TARIKH PINJAMAN AWAL
PADA 24.8.2014.

KENDERAAN SUAMI AKC 496 2016 1 2500 DIBELI MENGGUNAKAN WANG

SIMPANAN PADA 6.4.2016 DARI
TANGAN PIHAK KEDUA ATAU

SULI

5
SULIT

SECOND HAND.

KENDERAAN SUAMI VEA 5735 2019 1 12,00 DI BELI PINJAMAN DARI EON KREDIT
SELAMA 5 TAHUN DAN BULANAN
RM260 BERMULA 2.12.2019.

RUMAH SUAMI PT7669 2014 20x30 51,000 DIBELI PINJAMAAN PERIBADI OLEH NUR
AZILA BT YAHAYA DARI PIHAK
BANK AGROBANK DAN
PEMBIAYAAN SELAMA 10 TAHUN
IAITU BERJUMLAH 583,00
SEBULANAN DARI TARIKH
12.6.2014 .

RUMAH SUAMI NO. HAK MILIK 2016 20x40 195000 DIBELI PINJAMAN PERUMAHAN OLEH
PIHAK KERAJAAN LEMBAGA
101805 PINJAMAN PERUMAHAN (LPPSA)
SELAMA 30 TAHUN DAN
BULANAN RM983.49 BERMULA
20.4.2016.

KENDERAAN ISTERI WUY 3157 2011 1 4000-0 DIBELI TELAH SELESAI BAYARAN
PINJAMAN OLEH BANK PUBLIC
PADA 25.10.19

Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti

SULI

6
SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta dan liabiliti yang saya miliki serta
tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah
dengan mana-mana peraturan.

Tarikh:................................ ………………………………...........……...…
(Tandatangan Pegawai)

7. KETUA JABATAN

Saya mengambil maklum Borang Perisytiharan Harta dan Liabiliti pegawai telah diisi
dengan lengkap dan dikemukakan kepada Jawatankuasa Tatatertib Kakitangan.

Tarikh : ……………………. …..…….………...................………………

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

(Cop Rasmi Jabatan)

SULIT