MAKALAH PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“Konsep Dasar dan Dokumentasi Rencana Keperawatan”

Oleh :

Nama Anggota :

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu

Puja dan puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa , karena atas asung kertha
wara nugraha Hyang Widhi makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas
pengetahuan yang kami sajikan berdasarkan dari berbagai sumber.
Makalah ini memuat tentang “ Konsep Dasar dan Dokumentasi Rencana Keperawatan”.
Walaupun mungkin kurang sempurna tapi memiliki pembahasan yang cukup jelas bagi
pembaca. Penyusun juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu menyusun makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menambah
wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Walaupun paper ini memiliki kelebihan dan
kekurangan mohon untuk saran dan kritiknya.

Om Santhi , Santhi , Santhi Om

Denpasar, 6 Agustus 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Tahap Perencanaan

2.2 Sumber Data

2.3 Langkah-langkah Perencanaan

2.4 Tipe Intruksi Perawatan dalam Merencanakan Tindakan

2.5 Perbedaan Rencana Tindakan Keperawatan dan Tindakan Medis
2.6 Konsep Rencana Keperawatan
2.7 Tujuan Rencana Keperawatan
2.8 Jenis Rencana Keperawatan
2.9 Karakteristik Rencana
2.10 Dokumentasi Rencana Keperawatan
BAB III PENUTUP
3.1 Simpulan
3.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah
pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan
profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan
kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan
kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun
klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat
metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan,
akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas,
karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui
proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai
dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan
kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang
merugikan atau menghindari adanya tindakan yang legal.

1.2 Rumusan masalah

     Mengenai rumusan tentang konsep dan dokumentasi rencana keperawatan
yaitu,sebagai berikut :
1.2.1 Apa yang dimaksud dengan tahap perencanaan ?
1.2.2. Sebutkan sumber data yang ada pada konsep dan dokumentasi rencana
keperawatan !
1.2.3. Sebut dan jelaskan langkah-lamgkah perencanaan !
1.2.4. Sebut dan jelaskan tipe instruksi perawatan dalam merencanakan tindakan !
1.2.5. Jelaskan perbedaan rencana tindakan keperawatan dan tindakan medis ?
1.2.6. Bagaimana konsep rencana keperawatan !
1.2.7. Sebutkan tujuan rencana keperawatan !
1.2.8. Sebut dan jelaskan jenis rencana keperawatan !
1.2.9. Sebutkan karakteristik rencana keperawatan !
1.2.10. Jelaskan dokumentasi rencana keperawatan !

1.3 Tujuan
Adapun tujuan yang hendak dicapai yaitu :
1.3.1 Dapat mengetahui definisi tahap perencanaan.
 1.3.2 Dapat menyebutkan sumber data pada konsep dan dokumentasi rencana
keperawatan.
1.3.3 Dapat memahami langkah-lamgkah perencanaan.
1.3.4 Dapat memahami tipe instruksi perawatan dalam merencanakan tindakan.
1.3.5 Mengetahui perbedaan rencana tindakan keperawatan dan tindakan medis.
1.3.6. Dapat memahami konsep rencana keperawatan.
1.3.7. Dapat menyebutkan tujuan rencana keperawatan.
1.3.8. Dapat mengetahui jenis rencana keperawatan.
1.3.9. Dapat menyebutkan karakteristik rencana keperawatan.
1.3.10. Dapat mengetahui dokumentasi rencana keperawatan.

1.4 Manfaat
Hasil dari penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada
semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan
wawasan mengenai bioakustika.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Tahap Perencanaan

Tahap perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan ini merupakan langkah ketiga
dalam membuat suatu proses keperawatan. Dalam menentukan tahap perencanaan
bagi perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan keterampilan diantaranya
pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien,
batasan praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya , kemampuan
dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih
dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis
instruksi keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerja sama dengan
tingkat kesehatan lain.

2.2. Sumber Data

Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data
yang ada sumber data yang memuaskan meliputi:
a). Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit.
b). Diagnosa perawatan waktu masuk rumah sakit.
c). Keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan
kesehatan.
d). Laboratorium ritme.
e). Latar belakang sosial budaya.
f). Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
g). Observasi dari tim kesehatan lain.

2.3 Langkah-langkah Perencanaan

Pada tahap perencanan dapat dilaksanakan dengan berbagai kegiatan, yaitu
sebagai berikut:
a.    Penentuan prioritas diagnosis
Penentuan prioritas diagnosis ini dilakukan pada tahap perencanaan setelah
tahap diagnosis keperawatan. Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka
dapat diketahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi pertama kali atau
yang segera dilakukan. Dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat
urutan prioritas, di antaranya:
1). Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
   Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa) yang
dilatarbelakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa
prioritas diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang, dan prioritas rendah. ï
Prioritas tinggi _ prioritas yangm mencerminkan situasi yang mengancam
kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu
 seperti masalah pembersihan jalan nafas. ï Prioritas sedang _ prioritas ini
menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien
seperti masalah personal higiene. ï Prioritas rendah _ prioritas yang
menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan dan lainnya.
2). Berdasarkan kebutuhan Maslow
Maslow menentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan
berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia, diantaranya: Kebutuhan fisiologis,
meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit,
mobilisasi, dan eliminasi. Kebutuhan keselamatan dan keamanan, meliputi
masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari
infeksi dan rasa takut. Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih
sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, dan hubungan antar manusia.
Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respek dari keluarga, perasaan
menghargai diri sendiri. Kebutuhan aktualisasi diri, meliputi masalah kepuasan
terhadap lingkungan.
a. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan Tujuan merupakan sinonim dari
kriteria   hasil yang mempunyai komponen sebagai berikut: 
S (Subjek),
P (Predikat),
K (Kriteria),
 K (Kondisi,
W (Waktu) dengan penjabaran sebagai berikut:
S:  Perilaku pasien yang diamati.
P:  Kondisi yang melengkapi pasien.
K:  Kata kerja yang dapat diukur atau untuk meentukan tercapainya
tujuan.
K: Sesuatu yang menyebabkan asuhan diberikan.
W: Waktu yang ingin di capai.
Contoh:
Diagnosis keperawatan:  bersihan jalan nafas tidak efektif.
Tujuan:
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan pada tanggal Subjek 
kata  kerja yang dapat diukur hasil criteria 3 Mei 2003 target waktu Kriteria hasil:
Suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan, seperti whezing, rales atau ronchi,
frekuensi nafas  16-20 kali permenit iranmanya teratur, pola pernafasan eupnea
teratur, tidak terdapat batuk, sianosis tidak ada.
b. Menentukan rencana tindakan
Untuk memudahkan dalam menentukan rencana tindakan, maka ada beberapa
persyaratan dalam menuliskan rencana tindakan diantaranya harus terdapat unsur
tanggal, kata kerja yang dapat diukur yang dapat dilihat, dirasa dan didengar,
adanya subjek, hasil, target tanggal dan tanda tangan perawat.
 Perawatan dan pengobatan dirancang untuk membantu pencapaian satu
atau lebih dari tujuan perawatan sehingga dapat mengurangi, mencegah atau
menghilangkan dari masalah pasien.

2.4 Tipe Intruksi Perawatan dalam Merencanakan Tindakan

Dalam memberikan instruksi keperawatan ada empat tipe intruksi yang digunakan:
1. Tipe Diagnostik _ tipe ini menilai kemungkinan klien ke arah pencapain criteria
hasil dengan observasi secara langsung.
2. Tipe Terapeutik _ mengambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara
langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah.
3. Tipe Penyuluhan _ digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan
membantu klien untuk memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah
pemecahan masalah.
4. Tipe Rujukan _ menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manager
dalam perawatan klien dalam anggota tim kesehatan.

2.5 Perbedaan Rencana Tindakan Keperawatan dan Tindakan Medis

Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun
oleh perawat untuk kepentingan tindakan keperawatan bagi perawat yang menulis
dan perawat lainnya. Sedangkan rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalah
rencana yang disusun oleh dokter untuk dilaksanakan oleh staf perawat. Program
atau perintah dokter adalah
bukan perintah untuk perawat, tetapi perintah ditujukan kepada klien yang
tindakannya dilaksanakan oleh perawat. Kedua intervensi tersebut memerlukan
suatu pengambilan keputusan yang independen, karena secara hukum perawat
harus menentukan apakah memang sudah selesai untuk melaksanakan suatu
tindakan berdasarkan standar praktik. Rencana tindakan medis biasanya
difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan diagnostik dan pengobatan
berdasarkan kondisi klien. Tindakan tersebut didelegasikan kepada perawat dan
tenaga kesehatan lainnya. Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji
diagnostik, diet dan pemberian obat. Rencana tindakan keperawatan ditujukan
pada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga
kesehatan klien. Rencana tindakan tersebut bias dikategorikan menjadi 3, yaitu:
1). Dependen
2). Interdependen
3). Independen

2.6 Konsep Rencana Keperawatan

                        Perencanaan adalah bagian dari tahap proses keperawatan yang meliputi
tujuan perawatan ,penetapan kriteria hasil,penetapan rencanayang akan di berikan
kepada klien untuk memecahkan masalah yang di alami klien serta rasional dari
masing masing rencana tindakan yang akan di berikan.
 Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk
mencegah,mengurangi atau mengoreksi masalah masalah diidentifikasi pada
diagnosa keperawatan. Pada tahap ini perawat membuat rencana tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien.
2.7 Tujuan Rencana Keperawatan
1. Konsolidasi dan organissi terhadap informasi yang didapat dari klien untuk
menyelesaikan masalah yang ditemukan.
2. Sebagai alat komunikasi anatara perawat dan klien untuk menyelesaikan
masalah yang ditemukan.
3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan terhadap
penyelesaian masalah yang ditemukan.

2.8 Jenis Rencana Keperwatan

Jenis rencana keperawatan ada dua yaitu :
1.    Rencana keperawatan secara mandiri.
Rencana keperawatan mandiri merupakan rencana keperawatan dimana
aktifitas keperawatan yang dilaksanakan berdasarkan inisiatif perawat itu sendiri
dengan dasar pengetahuan dan keterampilan yang sudah dimiliki.
Contoh :
Ukuran berat badan klien tiga kali sehari

2.    Rencana keperawatan kolaboratif

Rencana keperawatan kolaboratif merupakan rencana keperawatan dimana
aktifitas keperawatan dilakukan atas kerja sama dengan pihak lain atau tim
kesehatan yang lain, misalnya dokter.
Contoh:
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik : amoksilin 3 x 500 mg
(08.00,16.00 dan 24.00).

2.9 Karakteristik Rencana

Karakteristik rencana asuhan keperawatan adalah :
1. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah (rasional)
2. Berdasarkan kondisi klien
3. Digunakan untuk menciptakan situasi yang aman atau terapiutik
4. Menciptakan situasi pengajaran
5. Menggunakan sarana-prasarana yang sesuai
2.10 Dokumentasi rencana keperwatan
                        Dokumentasi rencana keperawatan adalah catatan tentang penyesuaian
kegiatan-kegiatan yang akan diberikan kepada klien untuk menyelesaikan masalah
yang ditemukan kepada klien. Dalam hal ini kegiatan-kegiatan yang akan
diberikan mencakup hal-hal yang berhubungan dengan penanggulangan masalah
dengan cara mencegah, mengurangi dan menghilangkan masalah yang ditemukan
 pada pasien. Perawat memberi kesempatan kepada klien,keluarga dan orang
terdekat klien berperan serta dalaam merumuska rencana tindakan yang akan
dilakukan kepada klien untuk menyeleaikan masalah yang dialaminya.
Kriteria rencana keperawataan meliputi :
1.  Penetapan prioritas rencana tindakan berdsarkan prioritas masalah. Dalam hal ini,
perawat harus mampu mengidentifikasi respon pasien yang aktual dan potensial
yang aktual dan potensial yang memerlukan sesuatu tindakan yang lebih dahulu
dilakukan sesuai dengan masalaah yang memerlukan penangganan yang paling
utama.
Cara menentukan prioritas masalah untuk menentukan rencana tindakan
keperawatan adalaah berdsarkan :
a. Hirarki kebutuhan dasar maslow (fisiologi-rasa aman-cint dan mencintai-harga
diri sampai aktualisasi diri).
b. Kegawatan dari masalah (ancamaan kehidupan atau ancaman kesehataan).
c. Tingkat masalah (aktual-risiko-potensial-sejahtera sampai sindrom).
d. Keinginan pasien.
2. Menuliskan tujuan dan kriteria hasil. Dalam hal ini perawat menuliskan tujuan
yang akan dicapai dan hal-hal yang  akan menjadi criteria dalam keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan.
a. Tujuan Keperawatan
Pedoman dalam penulisan tujuan perawatan dalam adaalah berdasarkan
SMART , yaitu:
S : Spesifik (tidak menimbulkan arti ganda)
M : Measurable ( dapat diukur, dilihat, didengar, diraba dirasakan atau
dibau).
A : Achievable (dapat dicapai)
R : Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
T : time ( punya batasan waktu yang jelas).
Contoh :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x24 jam. Masalah gangguan
integritas kulit dapat teratasi.
b. Kriteria Hasil
Kriteria hasi merupakan standar eveluasi yang merupakan gambaran
tentang factor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah dicapai 
criteria hasil ini digunakan dalam membuat pertimbangan terhadap rencana
tindakan yang akan diberikan untuk menyelesaikan masalah yang dialami klien.
Ciri-ciri kriteria hasil adalah
1.    Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan
2.    Memungkinkan untuk dicapai
3.    Bersifat spesifik,kongkrit dan dapat diukur.
4.    Menggunakan kata-kata positif bukn negative.
5.    Tidak menggunakan kata-kata ‘normal,baik dll.’tetapi ditulis hasilnya dengan
batas ukuran yan telah ditetapkan atau sesuai. Jika ditulis dengan kata-kata
tersebut, maka harus diikutin dengan nilai ataupun ukuranya`
Contoh :
Turgor kulit kembali dibawah 3 detik, atau turgor kulit baik kembali
dibawah 3 detik.
3.  Rencana tindakan yang akan diberikan kepada pasien ditulis secara spesifik, jelas
dan dapat diukur.
Contoh :
Lakukan perawatan luka dengan menggunakan larutan NaCL 0,9% setiap pagi
dan sore (09.00 dan 16.00).
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan rencana tindakan
kepeawatan, yaitu :
1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain  spesifik intervensi untuk
membantu pasien dalam mencapai criteria hasil.
2. Dokumentasi rancana tindakan yang sudah diimplementasikan harus ditulis
dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses
informasi yang didapat kan selama tahap pengkajian dan diagnose
keperawatan.
3. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan
keperawatan,
4. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan
pasien.
5. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan tepat.

Karakteristik pendokumentasian rencana tindakan keperawatan, meliputi :

1. Ditulis oleh perawat
Rencana tindakan disusun dan ditulis oleh perawat profesional  yang mempunyai
dasar pendidikan yang memadai sehinggga dia mampu menuliskannya dengan
baik dan benar .
2. Dilaksanakan setelah pertama kali kontak dengan klien
Segera setelah pengkajian ,perawat harus memulai untuk
mendokumentasikannya diiukuti dengan diagnosa keperawatan actual, resiko,
tujuan, criteria hasil, dan rencana tindakan.
3. Disimoan dtempat yang strategis
Rencana tindakan keperawatan harus disediakan bagi semua tenaga kesehatan
yang terlibat, sehingga perlu disimpan ditempan yang memungkinkan semua
tenaga kesehatan yang terlibat dalam melihatnya ataupun menggunakannya . hal
ini bias diletakkan pada catatan medis pasien , ditempat tidur klien, atau dikantor
perawat.
4. Informasi yang baru
Semua komponen rencana tindakan harus selalu diperbaharui . tujuan criteria
hasil dan rencana tindakan yang tidak valid harus direvisi.
Langkah-langkah dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah :
1. Menetapkan tujuan
Contoh :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam , masalah bersihan jalan
nafas dapat teratasi.
2. Menetukan kriteria hasil (bias diukur)
Contoh :
a. TTV dalam batas normal :
b. TD 110-120/70-80 mmHg
c. N 60-100 x/mnt
d. R 20 x/mnt
e. S 36,5-37 oC
3. Rencana tindakan keperawatan dimulai dengan kata perintah
(ukur,timbang,berikan,dll)
Contoh: Timbangan berat badan klien / 3 hari.
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Berdasarkan rangkaian analisis dasar dan pembahasan pada BAB
sebelumnya maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelaksanaan proses
keperawatan secara umum bertujuan untuk menghasilkan asuhan keperawatan
yang berkualitas sehingga berbagai masalah kebutuhan klien dapat teratasi. Proses
keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah
diberikan dengan berfokus pada klien, berorientasi pada tujuan pada setiap tahap
saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.

3.2 Saran
Bagi para pembaca yang telah membaca makalah ini kiranya dapat
memberikan saran/ kritik serta masukan yang berarti pada perbaikan selanjutnya
supaya makalah ini menjadi makalah yang sempurna.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan.

Jakarta:  Salemba Medika
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.