KECAMATAN CANDIPURO
DESA BERINGIN KENCANA
Alamat : Jln.Soekarno Hatta No.07 Kode Pos 35453
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .Beringin kencana Kecamatan Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa :
1. Nama :
Nik :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara/Agama : Indonesia/
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : RT 00 RW 00 Desa Beringin kencana
Kec.Candipuro, Kab. Lampung Selatan
2. Nama :
Nik :
Tempat/Tgl. Lahir :
Warga Negara/Agama : Indonesia/
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat : RT 00 RW 00 Desa Beringin kencana
Kec.Candipuro Kab. Lampung Selatan
Nama-nama yang terebut diatas adalah benar warga Desa Beringin kencana yang telah bercerai
pada tanggal 00 Maret 2019
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
SUTANTO