MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASKEP PERAWATAN PASIEN TIDAK SADAR

Disusun Oleh Kelompok 7 :

Nizar Zulmi Hidayat (P17221171006)

Sindi Ayu Atika (P17221171008)
Maulidyah Rahmawati (P17221171012)
Mar’atus Silmiah (P17221173018)

POLTEKKES KEMENKES MALANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat ALLAH SWT, karena dengan
rahmat dan pertolongan-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah
dengan judul “Askep Perawatan Pasien Tidak Sadar” dapat terselesaikan. Dari
makalah ini semoga memberikan informasi kepada kita semua.
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. oleh
sebab itu kritik dan saran yang bersifat membangun akan diterima dengan senang
hati dan penyusun berharap makalah ini bermanfaat bagi siapapun. Semoga Allah
SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Aamiin

Terima kasih.

Lawang, 17 Maret 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul...........................................................................................................i
Kata Pengantar ........................................................................................................ii
Daftar Isi.................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang.........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan.....................................................................................2
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Kesadaran................................................................................
2.2 Tingkat Kesadaran.....................................................................................
2.3 Perawatan pasien tidak sadar ....................................................................
2.4 SOP Perawatan Pasien Tidak Sadar..........................................................
BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian ................................................................................................
3.2 Diagnosa Keperawatan..............................................................................
3.3 Rencana tindakan keperawatan..................................................................
3.4 Evaluasi Keperawatan ..............................................................................
BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan ..............................................................................................
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Koma dan gangguan penurunan kesadaran merupakan gambaran dari
adanya gangguan atau kerusakan fungsi otak yang menyeluruh.
Penanganan medis dan intervensi di dalam koma dan gangguan
penurunan kesadaran harus dilakukan secara tepat dan sesegera mungkin
untuk meminimalisir kerusakan dan memperbesar kemungkinan
pemulihan pasien. Kedua hal tersebut di atas perlu dilakukan oleh karena
otak manusia mempunyai cadangan fungsi yang terbatas, sehingga
apabila penanganan tidak dilakukan segera tidak banyak yang dapat
dilakukan untuk mengembalikan atau mencegah kerusakan fungsi lebih
lanjut. Koma merupakan permasalahan medis yang terus menjadi
perhatian bagi banyak kalangan, baik dari jaman para klinisi Yunani kuno
sampai masa sekarang. Gangguan kesadaran sebagai bagian yang lebih
luas dari koma telah menjadi pusat penelitian dari banyak ilmuwan,
namun hingga kini masih banyak aspek dari koma dan gangguan
kesadaran yang masih menjadi misteri. Meskipun demikian banyak
kemajuan yang telah mampu dicapai oleh dunia medis dalam penelusuran
sebab, diagnosis dan tatalaksana dari koma.
Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi
otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama
manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh
refleks batang otak, dan apnea. Seorang pasien yang telah ditetapkan
mengalami kematian batang otak berarti secara klinis dan legal-formal
telah meninggal dunia. Hal ini seperti dituangkan dalam pernyataan IDI
tentang mati, yaitu dalam Surat Keputusan PB IDI No.336/PB IDI/a.4
tertanggal 15 Maret 1988 yang disusulkan dengan Surat Keputusan PB
IDI No.231/PB.A.4/07/90. Dalam fatwa tersebut dinyatakan bahwa
seorang dikatakan mati,bila fungsi pernafasan dan jantung telah berhenti
secara pasti atau irreversible, atau terbukti telah terjadi kematian batang

1
 otak. Dengan adanya kriteria kematian otak, seseorang dapat ditetapkan
meninggal secara sah atau legal, bahkan jika jantung masih terus
berdenyut oleh bantuan alat pendukung kehidupan.adapun negara pertama
di dunia yang mengadopsi istilah mati otak sebagai defenisi mati yang sah
adalah finlandia pada tahun 1971. Di amerika serikat, kansas kemudian
membuat hukum yang serupa. Permasalahan mendiagnosis kematian otak
menjadi semakin penting akhir-akhir ini karena semakin sulitnya
menentukan pada pasien dengan kerusakan otak apakah kerusakan
tersebut memungkinkan untuk dapat bertahan hidup secara layak dengan
bantuan alat pernapasan dan dengan peralatan pendukung lainnya, dan
yang kedua karena sulitnya menjawab pertanyaan untuk menentukan
kapan dapat disimpulkan bahwa lesi serebral tersebut ireversibel sehingga
kematian dapat dipastikan segera dan berbagai persiapan dapat dilakukan
untuk memindahkan organ-organ yang masih bermanfaat, khususnya
ginjal untuk transplantasi pada pasien yang lain.

1.2 Rumusan Masalah

- Apakah pengertian kesadaran?
- Apa saja tingkat kesadaran?
- Bagaimana perawatan pasien tidak sadar?
- Bagaimana SOP pasien tidak sadar?
- Bagaimanakah konsep askep pasien tidak sadar?

1.3 Tujuan Penulisan

- Untuk mengetahui pengertian dari kesadaran
- Untuk mengetahui tingkat kesadaran manusia
- Untuk mengetahui perawatan pasien tidak sadar
- Untuk mengetahui SOP Perawatan Pasien tidak sadar
- Untuk mengetahui konsep askep pasien tidak sadar

2
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,
2009). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar
dalam arti tidak terjaga atau tidak terbangun secara utuh sehingga tidak
mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran
secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal atau mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
Sedangkan menurut Smeltzer dan Bare (2001), ketidaksadaran adalah kondisi
dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari stupor sampai koma.

2.2 Tingkat kesadaran

Menurut Shocker (2008), tingkat kesadaran atau responsivitas dikaji secara
teratur karena perubahan pada tingkat kesadaran mendahului semua
perubahan tanda vital dan neurologik lain. 
Pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan secara kuantitatif dan
kualitatif. Tingkat kesadaran kuantitatif ditentukan dengan menilai GCS
(Glasgow Coma Scale), dimana GCS adalah suatu skala untuk menilai secara
kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi.
Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi
berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor
respons). Adapun penilaian untuk nilai GCS, adalah sebagai berikut:
Tabel 1 Glasgow Coma Scale (GCS)

Respon Nilai

a.       Membuka Mata
1)      Spontan 4
2)      Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) 3
3)      Dengan rangsang nyeri (tekan pada saraf supraorbita 2
atau kuku)

3
 Respon Nilai

4)      Tidak ada reaksi (dengan rangsang nyeri pasien tidak 1

membuka mata

b.      Respon verbal (bicara)

1)      Baik dan tidak ada disorientasi (dapat menjawab 5
dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada)
4
2)      Kacau/confused (dapat bicara dengan kalimat, namun
ada disorientasi waktu dan tempat) 3

3)      Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, namun

tidak berupa kalimat dan tidak tepat)
2
4)      Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya suara
mengerang)
1
5)      Tidak ada jawaban

c.       Respon motorik (gerakan)

1)      Menurut perintah (misalnya: suruh pasien angkat 6
tangan)
2)      Mengetahui lokasi nyeri (berikan rangsang nyeri,
misalnya menekan dengan jari pada supraorbita. Bila oleh 5
rasa nyeri pasien mengangkat tangannya sampai melewati
dagu untuk maksud menapis rangsang tersebut berarti ia
dapat mengetahui lokasi nyeri)
3)      Reaksi menghindar 4
4)      Reaksi fleksi (berikan nyeri, misalnya menekan 3
dengan obyek yang keras, seperti balpoint, pada jari kuku.
Bila sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi
terhadap nyeri (fleksi pada pergelangan tangan mungkin
ada atau tidak ada)
5)      Reaksi ekstensi (dengan rangsang nyeri tersebut 2
diatas terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu disertai fleksi
spatik pada pergelangan tangan)
6)      Tidak ada reaksi
1

Menurut Ruhyanudi (2011), adapun tingkat kesadaran kualitatif adalah sebagai

berikut:

4
a. Komposmentis (conscious)
Komposmentis adalah suatu keadaan sadar penuh atau kesadaran normal,
pasien dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
b. Apatis
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikap acuh tak acuh.
c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
d. Somnolen (Obtundasi, letargi)
Somnolen adalah kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu menjawab verbal.
e. Sopor atau stupor
Suatu keadaan dengan rasa ngantuk yang dalam. Pasien masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, singkat dan masih terlihat
gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri pasien tidak dapat dibangunkan
sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak
dapat diperoleh jawaban verbal dari pasien. Gerak motorik untuk
menangkis rangsang nyeri masih baik.
f. Koma ringan atau semi koma
Pada keadaan ini, tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Refleks
(kornea, pupil dan sebagainya) masih baik. Gerakan terutama timbul
sebagai respon terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang nyeri
tidak terorganisasi, merupakan jawaban primitif. Pasien sama sekali tidak
dapat dibangunkan.
g. Koma (comatose)
Koma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya). 

5
2.3 Perawatan pasien tidak sadar
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tindakan keperawatan pada pasien
dengan penurunan kesadaran atau pasien tidak sadar, adalah sebagai berikut:
a. Mempertahankan jalan nafas
Pertimbangan paling penting dalam penatalaksanaan pasien tidak sadar
adalah menetapkan jalan nafas adekuat dan menjamin ventilasi.
Obstruksi jalan nafas adalah risiko yang dihadapi pasien tidak sadar
karena epiglotis dan lidah mungkin rileks, yang menyumbat orofaring
atau pasien mungkin mengaspirasi muntah atau sekresi nasofaring.
b. Mempertahankan keamanan
Untuk perlindungan pasien, pagar tempat tidur diberi bantalan dan
ditinggikan sepanjang waktu. Setiap tindakan yang ada dan tepat untuk
menenangkan pasien gelisah harus dilakukan.
c. Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi
Pasien dikaji untuk status hidrasi, membran mukosa diperiksa dan kulit
dikaji untuk turgor jaringan. Kebutuhan cairan pasien ini awalnya
terpenuhi dengan memberikan cairan intravena dan kemudian dengan
pemberian makan nasogastrik atau gastrotomi.
d. Mempertahankan kesehatan membran mukosa oral
Mulut pasien di inspeksi untuk mengetahui adanya kekeringan, inflamasi,
dan adanya bibir pecah-pecah. Pasien tidak sadar memerlukan perawatan
oral karena adanya risiko parotitis bila mulut tidak dipertahankan bersih.
Mulut dibersihkan dan dibilas dengan hati-hati untuk menghilangkan
sekresi dan krusta serta mempertahankan membran mukosa lembab. 
e. Mempertahankan integritas kulit
Pencegahan kerusakan kulit memerlukan pengkajian dan intervensi
keperawatan kontinu. Perhatian khusus diberikan pada pasien tidak sadar
karena mereka sensitif pada rangsang eksternal.
f. Mempertahankan integritas kornea
Beberapa pasien tidak sadar berbaring dengan mata terbuka dan
mempunyai refleks kornea yang tidak adekuat atau tidak ada. Kornea
mungkin mengalami iritasi yang menimbulkan keratitis dan ulkus kornea.

6
g. Mencapai termoregulasi
Demam tinggi pada pasien tidak sadar dapat disebabkan oleh infeksi
traktus urinarius atau pernafasan, reaksi obat, atau kerusakan pada pusat
pengaturan hipotalamik. Peningkatan suhu ringan dapat disebabkan oleh
dehidrasi
h. Mencegah retensi urinarius
Pasien tidak sadar baik yang kontinen atau mengalami retensi urinarius.
Kandung kemih pasien dipalpasi dengan sering untuk menentukan
apakah ada retensi urinarius, karena kandung kemih penuh mungkin
menyebabkan inkontinesia.
i. Meningkatkan fungsi defekasi
Abdomen dikaji untuk adanya distensi dengan mendengarkan bising usus
dan mengukur lingkar abdomen dengan pita pengukur. Ada risiko diare
karena infeksi, antibiotik, dan cairan hiperosmolar.
j. Meningkatkan stimulasi sensori
Stimulasi sensori kontinu diberikan untuk membantu menimbulkan
deprivasi sensori profunda untuk mempertahankan rasa irama varian
dengan mempertahankan pola makan malam dan siang yang biasanya
untuk aktivitas dan tidur.
k. Mendukung keluarga
Keluarga dari pasien tidak sadar bisa mengalami keadaan krisis dimana
keluarga dapat mengalami proses ansietas berat, menyangkal, marah,
penyesalan yang dalam, berduka dan rekonsiliasi, untuk itu keluarga
perlu juga mendapatkan dukungan moral dan psikologis agar tabah
menghadapi kondisi pasien. Keluarga pasien perlu diberi kekuatan untuk
menerima kenyataan dengan memberikan penjelasan mengenai kondisi
pasien, kalau memungkinkan keluarga dilibatkan dalam perawatan orang
yang mereka cintai.
l. Memantau dan penatalaksanakan komplikasi potensial
Pnemonia, aspirasi dan gagal pernafasan adalah komplikasi potensial
pada pasien tidak sadar sehingga pasien tidak dapat melindungi jalan
nafasnya sendiri atau mengubah posisi, batuk dan nafas dalam. Makin

7
lama pasien tidak sadar, makin besar risiko pasien mengalami komplikasi
pulmonal, untuk itu perlu dilakukan pemantauan yang optimal dan
penatalaksanaan dari komplikasi yang dialami oleh pasien. Tanda vital
dan fungsi pernapasan pasien dipantau dengan ketat untuk mendeteksi
adanya tanda gagal pernapasan. Pasien tidak sadar dipantau dengan ketat
untuk mendeteksi kerusakan integritas kulit.

8
 PENANGANAN PASIEN TIDAK SADAR
No. Dokumen : 388/C/VII/SOP/WGT/VI/
2017
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 21 April 2017
Halaman :2

UPTD
PUSKESMAS Yohanes Eudes Panggorado
WAIGETE NIP.19720819 199303 1 008
1. Pengertian Pasien yang tidak sadarkan diri, yang dapat diakibatkan oleh berbagai macam hal, dan
membutuhkan penanganan yang cepat dan akurat untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas.
2. Tujuan Memastikan diagnosa dan penanganan yang tepat sesuai kondisi pasien sehingga pasien
dapat mengalami perbaikan kondisi dan kesembuhan atau bila kondisi tidak memungkinkan
ditangani di puskesmas, maka memungkinkan diagnosa dini dan rujukan dini.
3. Kebijakan Permenkes no. 514 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Tingkat Pertama
4. Referensi 1. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, ed. Revisi
2014
2. Permenkes no. 514 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Tingkat Pertama
3. ATLS Guidebook 8th ed.
5. Prosedur/langkah- 1. Airway : Pastikan jalan nafas paten  bila ada bunyi ‘ngorok’ atau stridor atau pasien
langkah tampak tercekik berarti kemungkinan ada sumbatan  bila ada : buang.
2. Breathing : Apakah laju nafas pasien normal? Perhatikan dada, apakah mengembang
simetris, apakah ada sisi yang tertinggal?
3. Circulation : Periksa NADI KAROTIS pasien  bila tidak ada : lakukan RJP. Cek
tekanan darah dan nadi pasien  apakah ada tanda perdarahan aktif di tubuh? Apakah
pasien mengalami shock? Bila ya : pasang IV line 2 jalur dan berikan kristaloid
secepatnya sesuai instruksi dokter.
4. Disability : Periksa GCS pasien, apakah ada tanda – tanda gangguan saraf pusat> Cek
reflex cahaya kedua mata dan ukuran pupil. Refleks cahaya yang menghilang di salah
satu mata atau ukuran pupil yang tidak sama mencurigakan adanya suatu permasalahan
intracranial.
5. Exposure : buka pakaian pasien untuk evaluasi umum; jaga suhu tubuh
6. Anamnesa lengkap dari pasien bila sadar dan dari pengantar atau keluarga.
7. Tanyakan riwayat penyakit dahulu pasien

9
 8. Tanyakan riwayat apakah ada obat – obatan yang rutin diminum
9. Pemeriksaan fisik lengkap dari kepala – leher – thorax – abdomen – ekstremitas
10. Periksakan laboratorium yang cepat dan dapat langsung dinilai : ex. GDS
11. Bila kasus tidak dapat diselesaikan di puskesmas rujuk pasien secepatnya
12. Kasus yang dapat diintervensi :
a. Hipoglikemia  berikan D40 3 flask
b. Panic attack atau reaksi konversi lainnya.
6. Hal- hal yang 1. Terapi diberikan sesuai dengan instruksi dokter
perlu 2. Waspada dengan tanda – tanda shock.
diperhatikan 3. Waspada pada pasien usia lanjut dengan riwayat penyakit yang kompleks atau tidak
jelas.
4. Bila pasien datang dalam kondisi henti jantung segera lakukan RESUSITASI
JANTUNG PARU.
5. Rujuk pasien secepatnya pada kasus yang gawat atau tidak dapat diselesaikan di
puskesmas.
6. Unit Terkait Rawat jalan, Rawat inap umum, UGD
7. Dokumen Terkait Pedoman Pelayanan Medis
8. Rekaman Historis No Nama Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan

10
 BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Anamnesa
Karena penderita terganggu kesadarannya, maka harus diambil
heteroanamnesis dari orang yang menemukan penderita atau mengetahui
kejadiannya serta tenaga medis lainnya yang mungkin sebelumnya
mengetahui penyebab klien mengalami koma (penurunan kesadaran).
a. Identitas
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat tinggal
b. Keluhan Sebelum Koma

11
 Sakit kepala, kelemahan progresif maupun kambuhan, vertigo, mual dan
muntah
c. Keadaan klien Sebelumnya
Trauma kepala, Kejang, keadaan saat klien ditemukan apakah ada
muntahan darah saat sebelum terjadi koma, apakah koma terjadi secara
mendadak atau perlahan
d. Riwayat Medis
Prosedur pembedahan, infeksi,
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Epilepsi, Trauma kepala, Stroke, Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit
jantung, kanker, uremia
f. Riwayat Psikologis Sebelumnya
Depresi, stress sosial
g. Riwayar Obat-obatan
Sedatif, obat psikotropika, narkotika

2. Pemeriksaan Tanda –Tanda Vital

Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan
perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi
dan ada tidaknya aritmia. Peningkatan tekanan darah bisa menunjukkan
adanya peningkatan tekanan intrakranial atau stroke.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata
kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan.
Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus
dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau
diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka
lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk
mencari ada tidaknya bruit.
b. Kepala

12
 Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur. Luka pasca trauma,
Opistotonus (meningitis), Miring kanan/kiri (tumor fossa posterior),
Apakah keluar darah atau cairan dari telinga/hidung, Hematom disekitar
mata (Brill hematoma) atau pada mastoid
c. Leher
Apakah tampak ada fraktur atau tidak, kaji apakah ada kaku kuduk dan
jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4
ekstremitas, trauma di daerah muka).
d. Rongga Mulut
Tampak mukosa mulut apakah terjadi pendarahan, bau nafas penderita
(amoniak, aseton, alkohol,dll)
e. Thorax dan Jantung
Kontraktilitas jantung menurun, adanya sekret, penurunan fungsi paru,
adanya suara ronchi
f. Abdomen
Kemampuan menelan, mengunyah tidak ada, penyerapan makanan tidak
adekuat, konstipasi, penurunan kerja ginjal, inkontinensia urin
g. Ekstermitas
Sianosis ujung jari, edema pada tungkai

4. Pemeriksaan Neurologis
a. Pemeriksaan kesadaran; digunakan Glasgow Coma Scale (GCS).

13
 a.
Tabel Penilaian GCS Nilai

Respons Membuka Mata

• Spontan 4
• Terhadap perintah/pembicaraan 3
• Terhadap rangsang nyeri 2
• Tidak membuka mata 1

Respons Motorik
• Sesuai perintah 6
• Mengetahui lokalisasi nyeri 5
• Reaksi menghindar 4
• Reaksi fl eksi–dekortikasi 3
• Reaksi ekstensi–deserebrasi 2
• Tidak berespons 1

Respons Verbal
•Dapat berbicara dan memiliki orientasi 5
Baik
• Dapat berbicara, namun disorientasi 4
• Berkata-kata tidak tepat dan tidak 3
jelas (inappropriate words)
• Mengeluarkan suara tidak jelas 2
(incomprehensive sounds)
b. • Tidak bersuara 1

Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses / lesi.

c. Observasi umum.
1) Perhatikan gerakan menguap, menelan, mengunyah, membasahi bibir.
Bila (+), prognosis cukup baik.
2) Perhatikan gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk).
Disebabkan oleh gangguan metabolik.
3) Lengan dan tungkai.
a) Lengan keadaan flexi (decorticated rigidity)gangguan di hemisfer,
batang otak masih baik.
b) Lengan dan tungkai extensi (deserebrate rigidity) kerusakan di
batang otak.
4) Pola pernafasan

14
 a) Pernafasan Cheyne-Stokes (Periodic breathing).: Terjadi keadaan
apnea, kemudia timbul pernafasan yang berangsur-angsur
bertambah besar amplitudonya. Setelah mencapai suatu puncak,
akan menurun lagi proses di hemisfer dan/batang otak bagian atas.
b) Hiperventilasi neurogen sentral (kussmaul) : Pernfasan cepat dan
dalam disebabkan gangguan di tegmentum (antara mesenfalon
dan pons). Letak prosesnya lebih kaudal dari pernafasan Cheyne-
stokes. Prognosisnya juga lebih buruk
c) Pernafasan apneustik : Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti
oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat.Gangguan di
pons. Prognosis lebih jelek daripada hiperventilasi neurogen sentral
karena prosesnya lebih kaudal.
d) Pernafasan ataksik : Terdiri dari pernafasan yang dangkal, cepat,
dan tidak teratur. Terganggunya formation retikularis di bagian
dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal
karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal.
5) Kelainan pupil dan bola mata
Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk dan reflek.
a) Deviasi conjugate
Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu.
Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal,
menunjukkan kerusakan di pontamen
b) Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas,
pupil kecil, reflek cahaya lambat.
c) Kelainan pons
Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, doll eye m,
pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)
d) Kelainan di cerebellum
Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek
cahaya positif(+)
e) Kelainan di nervus III

15
 Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil
pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium,
nervus iii tertekan.
f) Refleks pupil
Terdapat 3 refleks (cahaya, konsensual, konvergensi). Konvergensi
sulit diperiksa pada penderita dengan kesadaran menurun. Oleh
karena itu pada penderita koma hanya dapat diperiksa refleks
cahaya dan konsensual. Bila refleks cahaya terganggu, gangguan di
mesensefalon.
1. Doll’s eye phenomenon
Gangguan di pons (refleks okulo-sefalik negative).
2. Refleks okulo-vestibular
Menggunakan tes kalori. Jika (-) berarti terdapat gangguan di
pons.
3. Refleks kornea
Merangsang kornea dengan kapas halus akan menyebabkan
penutupan kelopak mata. Bila negative berarti ada kelainan di
pons.
g) Refleks muntah
Sentuhan pada dinding faring belakang. Refleks ini hilang pada
kerusakan di medula oblongata.
h) Reaksi terhadap rangsangan nyeri
Tekanan pada supraorbita, jaringan bawah kuku tangan, sternum.
Rangsangan tersebut akan menimbulkan refleks, sebagai berikut:
1. Abduksi : fungsi hemister masih baik (high level function).
2. Menghindar (Flexi dan aduksi) : hanya ada low level function.
3. Flexi : ada gangguan di hemister.
4. Extensi kedua lengan dan tungkai : gangguan di batang otak.

16
 3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan

jaringan otak, volume darah intrakranial, volume cairan serebrospinal.
(00201)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan
hipoventilasi (00032)
3. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis
disfungsi neuromuskuler (00031)
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko:
tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan
karena faktor biologis penurunan kesadaran/ koma (00002)

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan 1: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan peningkatan jaringan otak, volume darah intrakranial, volume cairan
serebrospinal.(00201)
Domain 4 : Activity ∕ Rest
Class 4: Cardiovascular ∕ Pulmonary Responses

Tujuan: Klien akan memperlihatkan perfusi jaringan yang adekuat

NOC NIC
Tissue Perfusion: Cerebral (0406) Intracranial Pressure Monitoring
Domain-Physiologic Health (II) Cerebral Edema Management
Class- Cardiopulmonary (E) 1) Posisikan pasien dengan kepala dan leher
Indikator (1-5): dalam posisi yang netral
040602 Tekanan Intrakranial (0-15 mmHg) 2) Menyesuaikan bagian kepala tempat tidur
(5) untuk mengoptimalkan perfusi serebral
040613 Tekanan darah sistolik normal (5) 3) Berikan cairan dengan jumlah terbatas
040614 Tekanan darah diastolik normal (5) (1400cc/24jam) untuk mencegah edema
040619 Peningkatan status kesadaran (5) serebral
040620 Perbaikan status neurologis (5) 4) Observasi tingkat klien, tingkah laku, fungsi
motorik/sensorik, pupil setiap 1-2 jam sekali
dan sebagaimana kebutuhan.

17
 5) Observasi tingkat kenyamanan klien (sakit
kepala, mual, muntah) dimana merupakan
indikasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial
6) Intruksi untuk tidak melakukan aktivitas yang
dapat meningkatan intratoraks dan intra
abdomen (misalnya mengedan, latihan
isometric, fleksi panggul, batuk).
7) Perhatikan kestrerilan sistem monitoring
8) Gunakan teknik aseptik dan antiseptik secara
optimal pada setiap mengganti selang atau
balutan.
9) Berikan obat pelunak feses
10) Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit
sampai dengan 1 jam
11) Monitor status respirasi: ritme, frekuensi,
kedalaman pernafasan, PaO2, Pco2, Ph
bikarbonat
12) Monitor status neurologis klien
13) Monitor peningkatan takanan intrakranial
setiap 15 menit sampai dengan 1 jam
14) Monitor pemasukan dan
pengeluaran, elektrolit dan berat jenis untuk
menetapkan kemungkinan ketidakseimbangan
cairan yang mendukung terjadinya edema
serebral.
15) Laporkan segera pada dokter bila ada
perubahan neorologi (misalnya tanda-tanda
vital).

Diagnosa Keperawatan 2 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi

neuromuskuler dan hipoventilasi (00032)
Domain 4: Activity ∕ Rest

18
 Class 4: Cardiovascular ∕ Pulmonary Responses
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X24 jam klien pola nafas klien normal
(tidak terdapat suara ronchi)
NOC
Respiratory Status: Ventilation (0403)
Domain-Physiologic Health (II)
Class-Cardiopulmonary (E)
Indikator:
040301 Frekuensi Pernafasan normal 12-
20X∕ menit
040302 Ritme pernafasan teratur
040303 Kedalaman pernafasan
040309 Tidak menggunakan otot bantu
nafas
040310 Tidak ada suara nafas tambahan
040313 Tidak ada dsypnea
NIC
Respiratory Monitoring
1) Monitor frekuensi, ritme dan kedalaman
pernafasan
2) Perhatikan adanya otot bantu pernafasan
3) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan intercostal
4) Monitor pola nafas
5) Monitor saturasi oksigen
6) Asukultasi adanya suara nafas dan catat area
yang mengalami penurunan dan kehilangan
ventilasi serta adanya suara tambahan
7) Monitor sekresi pernafasan klien
8) Monitor adanya dyspnea atau kejadian yang
dapat semakin memperburuk
9) Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan
nafas utama
10) Monitor hasil ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan
tidal volume (jika klien memakai ventilator)
11) Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2
(jika klien memakai ventilator)
12) Buka jalan nafas dengan gunakan teknik
mengangkat dagu atau rahang
13) Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah
aspirasi
Oxygen Therapy
1) Bersihkan jalan nafas dari sekret
19
 2) Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3) Berikan oksigen sesuai instruksi
4) Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan
humidifier
5) Observasi tanda tanda hipoventilasi
6) Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
Vital Sign Monitoring
1) Monitor Tekanan darah, Tekanan nadi, suhu, dan
frekuensi pernafasan
2) Catat adanya fluktuasi tekanna darah
3) Monitor kualitas nadi
4) Monitor irama dan frekuensi pernafasan
5) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
6)  Monitor sianosis perifer
7) Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)
8) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

Diagnosa Keperawatan 3 : Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan akumulasi sekret di saluran nafas akibat disfungsi neuromuskuler (00031)
Domain 11: Safety ∕ Protection
Class 2: Physical Injury
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X24 jam jalan nafas klien bebas dari
sekret dan jalan nafas paten tidak ada obstruksi
NOC NIC
Respiratory Status Airway Patency (0410) Airway Management
Domain-Physiologic Health (II) 1) Posisikan klien untuk memaksimalkan
Class-Cardiopulmonary (E) ventilasi
Indikator: 2) Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik
041004 Frekuensi pernafasan 12-20X ∕ menit menarik dagu atau rahang
041005 Ritme pernafasan teratur 3) Auskultasi suara nafas, catat adanya
041017 Kedalaman bernafas penurunan atau kehilangan ventilasi serta

20
041002 Tidak ada kecemasan
041020 Akumulasi sekret dapat keluar dari 4) Lakukan fisioterapi dada bila memungkinkan
jalan nafas
041007 Tidak adanya suara nafas tambahan 6) Berikan bronkodilator bila perlu
(suara ronchi tidak ada)
041015 Tidak ada dsypnea
adanya suara nafas tambahan
5) Keluarkan sekret dengan suction
7) Monitor respirasi dan status oksigen
Airway Suctioning
1) Informasikan pasien dan keluarga mengenai
prosedur suction
2) Tentukan kebutuhan oral atau trake suction
bagi klien
3) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
melakukan tindakan suction
4) Cuci tangan
5) Menggunakan alat pelindung diri (contoh:
gloves, goggles dan masker)
6) Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan
trakeal suction
7) Gunakaan suction endotrakeal atau
nasotrakeal
8) Tentukan jumlah yang rendah kebutuhan
suction untuk menghilangkan sekret (80-120
mmHg untuk dewasa)
9) Hentikan penggunaan trakeal suction dan
memberikan tambahan oksigen jika klien
mengalami bradikardi, peningkatan ektopi
ventrikular, dan desaturasi
10)Monitor adanya nyeri
11)Monitor status oksigen klien (level SaO2 dan
SvO2), monitor status neurologis klien (status
mental, ICP, perfusi tekanan cerebral,monitor
status hemodynamic sebelum, selama, dan
sesudah suction
21
 12)Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi sekret

Diagnosa Keperawatan 4 : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi
makanan karena faktor biologis penurunan kesadaran/ koma (00002)
Domain 2: Nutrition
Class 1: Ingestion
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X 24 jam kebutuhan nutrisi klien
adekuat
NOC NIC
Nutritional Status 1004 Nutritional Monitoring
Domain- Physiologic Health (II) 1) Monitor turgor kulit klien
Class- Digestion & Nutrition (K) 2) Amati rambut yang abnormal ( kering dan
Indikator (1-5): mudah rontok)
100401 Intake nutrient adekuat (5) 3) Monitor masukan kalori dan intake makanan
100402 Intake makanan adekuat (5) 4) Identifikasi adanya kuku yang abnormal
100408 Intake cairan adekuat (5) 5) Identifikasi rongga mulut (seperti adanya
100411 Hidrasi adekuat (Turgor kulit baik, inflamasi, membran mukosa yang kering,
konjugtiva dan membran mukosa tidak pucat) edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah
(5) dan cavitas oral)
Nutritional Status: Biochemical Measures 6) Amati konjunctiva yang pucat
1005 7) Monitor status mental klien
Domain-Physiologic Health (II) 8) Monitoring hasil laboratorium seperti serum
Class-Digestion & Nutrition (K) albumin, nilai protein total,nilai
Indikator: Hemoglobin, Hematokrit , Gula Darah
100501 Serum albumin dalam kisaran normal Sewaktu , nilai cholesterol dan nilai
3,8-4,4 gr/dl trigliseride
Nilai Protein total: 5,3-8,9 gr/dl Nutrition Management
Nilai Globulin: 1,5-4,5 gr/dl 1) Tentukan status nutrisi klien dan kebutuhan
100503 Hematokrit dalam kisaran normal: 37- nutrisi klien
47 % 2) Identifikasi adanya alergi makanan
100504 Nilai  Hemoglobin normal: 10-16 gr/dl 3) Monitor masukan cairan dan makanan, hitung

22
100507 Nilai Gula Darah Sewaktu : <180 mg
100508 Nilai Cholesterol normal: 140-250 mg
100509 Nilai Trigliseride normal : 45-160 mg
Nutritional Status: Food & Fluid Intake
1008
Domain- Physiologic Health (II)
Class- Digestion & Nutrition (K)
Indikator (1-5):
100802 Intake makanan per NGT adekuat (5)
100805 Intake Total Parenteral Nutrition
(TPN) adekuat (5)
100804 Intake cairan intravena adekuat (5)
kalori makanan dengan tepat
4) Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak
secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
5) Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
6) Monitor catatan makanan yang masuk atas
kandungan gizi dan jumlah kalori
7) Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi,
dan vitamin C yang sesuai
8) Pastikan bahwa diit mengandung makanan
yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit
9) Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan
bergizi yang sesuai

3.4 Evaluasi
1. Klien memperlihatkan perfusi jaringan serebral yang adekuat.
2. Klien tidak mengalami peningkatan tekanan intrakranial.
3. Klien menunjukkan pola nafas yang abnormal.
4. Klien menunjukkan jalan nafas paten dan bebas dari penumpukan sekret .
5. Klien menunjukkan kebutuhan nutrisi yang adekuat sesuai dengan
kebutuhannya.

BAB 4
PENUTUP

.1 Kesimpulan
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin,
2009). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar
dalam arti tidak terjaga atau tidak terbangun secara utuh sehingga tidak

23
 mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran
secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal atau mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. Sedangkan
menurut Smeltzer dan Bare (2001), ketidaksadaran adalah kondisi dimana
fungsi serebral terdepresi, direntang dari stupor sampai koma.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C. dan Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah:
Brunner & Suddarth, Edisi 8, Vol 3. Jakarta: EGC
Urden, Linda D.,et al. 2010. Critical Care Nursing Diagnosis And Management
Sixth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier

24