LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DI KOTA BANDUNG TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

SARANA AIR BERSIH JAMBAN TPS TEMPAT SAMPAH R.TANGGA PENGELOLAAN SPAL RUMAH
JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML JML
JML
NO KELURAHAN SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA RUMAH RUMAH
JML PDDK
Jml KK RMH YANG
YANG MEMENUHI
YG ADA DIPERIKSA YG MS YG ADA DIPERIKSA YG MS YG ADA DIPERIKSA YG MS YG ADA DIPERIKSA YG MS YG ADA DIPERIKSA YG MS ADA DIPERIKSA SYARAT

1
2
3
4
JUMLAH
RW JUMLAH RUMAH DP SAB JAMBAN TPS SAMPAH SPAL RUMAH
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
JML 305 305 0 305 0 0 0 294 11 305 0 281 24
pend 1220 1045

tp
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TTU
UPT PUSKESMAS ........................ KECAMATAN.....................................
TRIWULAN .......................... TAHUN 2017

KELURAHAN ................. KELURAHAN ................. KELURAHAN ................. KELURAHAN .................

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO JENIS SARANA

SARANA DIPERIKSA MS SARANA DIPERIKSA MS SARANA DIPERIKSA MS SARANA DIPERIKSA MS

A. INSTITUSI YANG DIBINA

1 Rumah Sakit

2 Puskesmas

3 Sarana Kesehatan Lainnya

4 Sekolah

5 Rutan/LP

6 PERKANTORAN

7 Tempat Penitipan Anak

8 Panti Asuhan

9 Asrama

B. TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

1 Hotel

2 Penginapan

3 Kolam renang

4 Bioskop

5 Pasar (tradisional / modern)

6 T.Rekreasi/Sarana Pariwisata

7 Sanggar senam

8 Fitnes Centre

9 Terminal

10 Bandara

11 Stasiun

12 Mesjid

17 Salon

JUMLAH
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM)
SEKSI KESLING, KESJA & OR DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS ................................ KECAMATAN ...................................
Triwulan........................................ TAHUN 2017

KEL............... KEL............... KEL............... KEL...............

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO JENIS SARANA
JML LS/ JML LS/ JML LS/ JML LS/
SARANA MS SARANA MS SARANA MS SARANA MS
DIPERIKSA TERDAFTAR DIPERIKSA TERDAFTA DIPERIKSA TERDAFTAR DIPERIKSA TERDAFTAR
SARANA DIPERIKSA HINGGA SARANA DIPERIKSA HINGGA SARANA DIPERIKSA HINGGA tw SARANA DIPERIKSA HINGGA
TW INI HINGGA TW TW INI R HINGGA TW INI HINGGA TW TW INI HINGGA TW
HG TW INI tw INI HG TW INI tw INI HG TW INI INI HG TW INI tw INI
INI TW INI INI INI

1 IRT MAKANAN
2 JASA BOGA
3 RESTORAN / RUMAH MAKAN
4 WARUNG MAKAN
5 KANTIN SEKOLAH
6 DEPOT AIR MINUM
7 SENTRA PKL MAKJAN
8 KANTIN SEKOLAH
9 TOKO MAKANAN
INSTITUSI KHUSUS
a. Asrama
b. Panti Asuhan
10 c. Rutan/LP
d. Pontren
e. Puskesmas
f. Rumah Sakit
JUMLAH
 AKSES PENDUDUK TERHADAP SARANA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT
UPT PUSKESMAS ........................................ KECAMATAN ............................... KOTA BANDUNG
TAHUN 2017
Bulan :
A. Sarana Air Bersih Masyarakat
Bukan Jaringan Perpipaan
Sumur Gali (termasuk dengan Pompa ) Sumur Bor dgn Pompa Terminal Air Umum (kran /hidran / SGL/SPT ) Penampungan Air Hujan (PAH)
MS MS MS MS
No Kelurahan Jumlah Jumla Jumlah Jumlah Jumla
Jumlah Jumlah Jumlah sarana Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah h sarana Jumlah Jumlah Jumlah h
rumah RT Pddk seluruhn diperiksa Jumlah RT diperik rumah Jumlah RT sarana RT
Jumlah Jumlah rumah Pddk seluruh sa Jumlah Pddk seluruhnya
diperiksa Jumlah rumah Pddk
memilik penggu Penggun ya pengguna memilik pengguna penggu
memiliki Pengg nya Pengguna memiliki Pengg
i na a i na
una una
1
2
3
4

Jumlah

Jaringan Perpipaan
PDAM Sumur Gali dengan Pompa Tangan/Mesin Sumur Bor dgn Pompa Mata Air
MS MS MS MS
No Kelurahan Jumla Jumlah Jumla
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah h diperik Jumlah Jumlah h
rumah RT Pddk sarana diperiksa Jumlah RT rumah Jumlah RT RT
Jumlah Jumlah rumah Pddk sarana sa Jumlah Pddk sarana diperiksa Jumlah rumah Pddk
memilik penggu Penggun pengguna memilik pengguna penggu
memiliki Pengg Pengguna memiliki Pengg
i na a i na
una una
1
2
3
4

Jumlah

b. Tingkat Risiko Pencemaran Sarana Air Bersih

TINGKAT RESIKO PENCEMARAN SARANA AIR BERSIH
NO KELURAHAN PDAM Mata Air Sumur Gali dengan Pompa Tangan/Mesin Sumur Bor dgn Pompa Terminal Air Umum (kran /hidran / SGL/SPT ) PAH JUMLAH TOTAL
R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT R S T AT
1
2
3
4
JUMLAH
 AKSES PENDUDUK YANG MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
UPT PUSKESMAS.......................................... KECAMATAN : ....................................
Bulan :

Riol Kota Septiktank Komunal Septiktank MCK

Akses Pengguna Sarana MS
MS MS MS
Jml Jml Jml Jml
No Kelurahan Jml KK
Penduduk Jml KK Jml Pddk Sarana Jml Sarana Jml Sarana
Jml Sarana Jml Rumah Jml KK
Pengguna Pengguna diperiks Jml Jml KK Jml Pddk Sarana diperiks Jml Jml Rumah Jml KK Jml Pddk Sarana diperiks Jml Jml KK Jml Pddk Jml Pddk Pengguna
Yg Pengguna
a Sarana Pengguna Pengguna a Sarana Yg memiliki Pengguna Pengguna a Sarana Pengguna Pengguna (6+11+17+23)
memiliki (5+10+16+22)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Jumlah
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA
UPT PUSKESMAS...................... KECAMATAN.................................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
BULAN ...........................

KLIEN
JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH PASIEN RUJUKAN JUMLAH PASIEN NON RUJUKAN JUMLAH JUMLAH
NO KELURAHAN JML KUNJUNGAN
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN JENIS PENYAKIT JML JENIS PENYAKIT JML TOTAL RUMAH

TB ISPA KULIT DHF DIARE MATA CACINGAN TB ISPA KULIT DHF DIARE MATA CACINGAN TB ISPA KULIT DHF DIARE MATA CACINGAN KLIEN

JUMLAH

Bandung, .....................................
Mengetahui :
UPT Puskesmas................................... Petugas Kesling

................................................ .........................................
NIP. ...................................... NIP. ................................................
 FORM TW.SDGs
SUSTAINABLE DEVELOPMENT GOAL's
AKSES PENDUDUK TERHADAP SARANA AIR MINUM, JAMBAN SEHAT, SERTA JUMLAH KELURAHAN STBM
PUSKESMAS : ......................................... KECAMATAN : ..........................................

Triwulan :

Sarana Air Minum JAMBAN STBM

Jml Pddk
% Pddk yg Jml RT yang
yang % RT yg akses Jml Pddk yg % Pddk yg Jml RT yg % Pddk yg Jml Jml
No Nama Kelurahan Jml Penduduk Jml RT* Jml Jml akses thd memakai Jml Jml JML KET
memakai thd sarana air memakai akses thd memakai akses thd Kelurahan Kelurahan
Sarana Sarana sarana air sarana air Sarana Yg Sarana Kelurahan
sarana air minum yg MS jamban Jamban Sehat jamban Jamban Sehat Melaksanak STBM (5
Yg ada Yg MS minum yg MS minum yg ada Yg MS SBS
minum yg ((j/e)x100%) sehat ((n/d)x100%) sehat ((p/e)x100%) an STBM pilar)
((h/d)x100%) MS
MS

a b d e f g h i j k l m n o p q r s t u

Total Kecamatan

* RT = Rumah Tangga