JADWAL (Bulan/ MAMIN VITAMIN

MINUM TTD* KELUHAN ALASAN TIDAK MINUM

Minggu) C*

Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Total Konsumsi Status Kepatuhan* : ……………………………….
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Total Konsumsi Status Kepatuhan* : ……………………………….

*) Beri tanda √ jika minum TTD dan atau Vitamin C

*) Beri tanda X jika tidak minum TTD dan atau Vitamin C
*) Patuh dan Terbantu jika siswi minum 4 sampai dengan 5 Tablet perbulan
sesuai jadwal dan Vitamin C
*) Tidak Patuh dan Kurang Terbantu jika siswi minum < 4 sampai dengan 5 Tablet perbulan
sesuai jadwal dan Vitamin C

Mengetahui : Nama : Paraf :

1. Wali Kelas : …………………………………….... : ……………………..
2. Pengawas Menelan Obat : …………………………………….... : ……………………..
3. Orang Tua : …………………………………….... : ……………………..
 KARTU KEPATUHAN MINUM TABLET TAMBAH DARAH PADA REMAJA PUTRI
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2017

Nama Siswi : ……………………………..….. LiLA Sebelum : …………..……. cm

Sekolah/ Kelas : ……………………………..….. LiLA Sesudah : …………..……. cm
Tanggal Pantau : ……………………………..….. Tinggi Badan : …………..……. cm
Hb Sebelum : ……………..…. g/dl BB Sebelum : ……………...…. kg
Hb Sesudah : …………..……. g/dl BB Sesudah : ……….……..…. kg

JADWAL (Bulan/ MAMIN VITAMIN

MINUM TTD* KELUHAN ALASAN TIDAK MINUM
Minggu) C*

Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Total Konsumsi Status Kepatuhan* : ……………………………….
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Minggu Ke-1
Minggu Ke-2
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Minggu Ke-5
Total Konsumsi Status Kepatuhan* : ……………………………….

*) Beri tanda √ jika minum TTD dan atau Vitamin C

*) Beri tanda X jika tidak minum TTD dan atau Vitamin C
*) Patuh dan Terbantu jika siswi minum 4 sampai dengan 5 Tablet perbulan
sesuai jadwal dan Vitamin C
*) Tidak Patuh dan Kurang Terbantu jika siswi minum < 4 sampai dengan 5 Tablet perbulan
sesuai jadwal dan Vitamin C

Mengetahui : Nama : Paraf :

1. Wali Kelas : …………………………………….... : ……………………..
2. Pengawas Menelan Obat : …………………………………….... : ……………………..
3. Orang Tua : …………………………………….... : ……………………..