KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

PUSKESMAS SEKELOA
BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP/25/M.PAN/2/2004

DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di Puskesmas Sekeloa.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pilihan jawaban.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO. Pertanyaan Pilihan Jawaban

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang Tidak mudah Kurang Mudah Sangat mudah
kemudahan prosedur pelayanan di mudah
Puskesmas ini ?
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
kesamaan persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak jelas Kurang jelas Jelas Sangat jelas
kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani ?
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Disiplin Sangat
kedisiplinan petugas dalam memberikan disiplin disiplin disiplin
pelayanan ?
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Bertanggung Sangat
tanggung jawab petugas dalam bertanggung bertanggung jawab bertanggung
memberikan pelayanan ? jawab jawab jawab
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Mampu Sangat
kemampuan petugas dalam memberikan mampu mampu mampu
pelayanan ?
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
kecepatan pelayanan di Puskesmas ini ?

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak adil Kurang adil Adil Sangat adil
keadilan untuk mendapatkan pelayanan
disini ?
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
kesopanan dan keramahan petugas dalam dan ramah dan ramah ramah dan ramah
memberikan pelayanan ?
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak wajar Kurang wajar Wajar Sangat wajar
kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan ?
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang Selalu Tidak Kadang – Banyak Selalu sesuai
kesesuaian antara biaya yang dibayarkan sesuai kadang sesuai sesuainya
dengan biaya yang telah ditetapkan ?
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang Selalu Tidak Kadang – Banyak Selalu tepat
ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal tepat kadang tepat tepatnya
waktu pelayanan ?
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Nyaman Sangat
kenyamanan di lingkungan unit nyaman nyaman nyaman
pelayanan ?
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak aman Kurang aman Aman Selalu aman
keamanan pelayanan di Puskesmas ini ?
 KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)
PUSKESMAS SEKELOA

DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Usia :
Pekerjaan :
Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pilihan jawaban.
Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Pilihan Jawaban
NO. Pertanyaan
TIDAK KURAN SANGAT
BAIK G BAIK BAIK BAIK

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang

kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas ini ?
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan
persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanannya?
3. Apakah pelayanan petugas di puskesmas sudah
baik ?
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan
petugas dalam memberikan pelayanan ?
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung
jawab petugas dalam memberikan pelayanan ?
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan
petugas dalam memberikan pelayanan ?
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan
pelayanan di Puskesmas ini ?
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan
untuk mendapatkan pelayanan disini ?
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan
dan keramahan petugas dalam memberikan
pelayanan ?
10. Apakah biaya BPJS yang dibayarkan sesuai
dengan pelayanan yang diberikan ?
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang
telah ditetapkan ?
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan ?
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan
di lingkungan unit pelayanan ?
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan
pelayanan di Puskesmas ini ?