Overview

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN
DIKLAT
(Disampaikan pada Diklat Prajabatan
CPNS Gol III Kabupaten Tasikmalya Tahun 2016,
9 Mei 2016, Hotel Pajajaran Tasikmalaya)

Fasilitator/Narasumber:
AWAN GUMELAR

BADIKLATDA PROVINSI JAWA BARAT

9 MEI 2016
 BIO DATA
 NAMA : AWAN GUMELAR
 NIP : 19540202 197706 1 001
 PANGKAT : PEMBINA UTAMA (IV/e)
 JABATAN : WIDYAISWARA UTAMA
BADIKLATDA JABAR
 ALAMAT KT : JL WINDU 26 BANDUNG
 NO HP : 08122000034
 Email : gumelarawan70@
yahoo.co.id
• Film pendek
Deskripsi Singkat
 Hasil Belajar
• Setelah mengikuti overview
kebijakan penyelenggaraan Diklat
ini, peserta mampu menjelaskan
dasar hukum kebijakan penye-
lenggaraan Diklat, tujuan, sasar-
an, kompetensi, kurikulum, eva-
luasi dan aspek administrasi
penyelenggaraan Diklat Prajabat-
an CPNS Gol III;
Indikator Hasil Belajar
 Materi Pokok
1. Dasar Hukum Kebijakan Penyelenggaraan Diklat
Prajabatan;
2. Tujuan, sasaran dan kompetensi yang akan
dibangun dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan
CPNS Gol III;
3. Tuntutan mengikuti Diklat Prajabatan CPNS Gol III;
4. Evaluasi penyelenggaraan Diklat Prajabatan CPNS
Gol III;
5. Fasilitas dan pendukung Diklat dan pemanfaatannya;
6. Tata tertib penyelenggaraan Diklat Prajabatan ; dan
7. Orientasi pembelajaran nilai-nilai publik yg
mendasari ANEKA
 DASAR HUKUM
1.Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Aparatur Sipil Negara;
2.Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintahan Daerah;
3.Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun
2000 tentang Pendidikan dan Pelatihan
Jabatan Pegawai Negeri Sipil;
4.Peraturan Kepala LAN Nomor 15 Tahun
2015 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Diklat Prajabatan Golongan III
Lanjutan…

5. Keputusan Gubernur Jawa Barat

Nomor: 893.8/199.3/ SK/Badiklatda ,
tanggal 4 Pebruari 2015, tentang
Tata Tertib Penyelenggaraan Bagi
Peserta Pendidikan dan Pelatihan
Kepemimpinan, Prajabatan dan
Diklat Fungsional Di Lingkugan
Badan Pendidikan dan Pelatihan
Daerah Provinsi Jawa Barat
 Tujuan dan Sasaran
Diklat
• Penyelenggaraan Diklat Prajabatan
bertujuan untuk membentuk PNS yang
profesional,yaitu PNS yang karakternya
dibentuk oleh nilai-nilai dasar PNS,
sehingga mampu melaksanakan tugas
dan perannya secara profesional sebagai
pelayan publik.
• Sasaran penyelenggaraan Diklat
Prajabatan adalah terwujudnya PNS yang
profesional sebagai pelayan publik.
 KOMPETENSI
Kompetensi yang dibangun dalam Diklat Prajabatan CPNS
Golongan III adalah kompetensi PNS sebagai pelayan
masyarakat yang profesional, yang diindikasikan dengan
kemampuan mengaktualisasikan lima NILAI DASAR yaitu:
1. kemampuan mewujudkan akuntabilitas dalam melaksanakan
tugas jabatannya;
2. kemampuan mengedepankan kepentingan nasional dalam
pelaksanaan tugas jabatannya;
3. kemampuan menjunjung tinggi standar etika publik dalam
pelaksanaan tugas jabatannya;
4. kemampuan berinovasi untuk peningkatan mutu
pelaksanaan tugas jabatannya; dan
5. kemampuan untuk tidak korupsi dan mendorong percepatan
pemberantasan korupsi di lingkungan instansinya.
Lanjutan….

• Disamping memiliki kemampuan

mengaktualisasikan lima nilai dasar di
atas, peserta Diklat Prajabatan CPNS
Golongan III, diharapkan juga memiliki
kemampuan menganalisis dampak
apabila kelima nilai dasar tersebut
tidak diaplikasikan.
• Profesionalitas adalah menguta-
makan keahlian yang berlandaskan
kode etik dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (azas aparatur
 huruf b Ps 2 UU No 5/2014)
• Profesional= memiliki keahlian dan
ketrampilan karena pendidikan dan
pelatihan (diklat)bersifat profesi
(Badudu-Zain,KUBI, 1996)
 Prinsip ASN
(Ps.3 UUNo 5/2014)
ASN sebagai profesi berlandaskan pada prinsip
sebagai berikut:
a. nilai dasar;
b. kode etik dan kode perilaku;
c. komitmen, integritas moral, dan tanggung jawab
pada pelayanan publik;
d. kompetensi yang diperlukan sesuai dengan bidang
tugas;
e. kualifikasi akademik;
f. jaminan perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas; dan
g. profesionalitas jabatan
 NILAI DASAR ASN
(Ps.4 UU No 5/2014)
a. memegang teguh ideologi Pancasila;
b. setia dan mempertahankan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
pemerintahan yang sah;
c. mengabdi kepada negara dan rakyat Indonesia;
d. menjalankan tugas secara profesional dan tidak
berpihak;
e. membuat keputusan berdasarkan prinsip keahlian;
f. menciptakan lingkungan kerja yang nondiskriminatif;
g. memelihara dan menjunjung tinggi standar etika
yang luhur;
h. mempertanggungjawabkan tindakan dan kinerjanya
kepada publik;
 Lanjutan ….
i. memiliki kemampuan dalam melaksanakan kebijakan dan
program pemerintah;
j. memberikan layanan kepada publik secara jujur, tanggap,
cepat, tepat, akurat, berdaya guna, berhasil guna, dan santun;
k. mengutamakan kepemimpinan berkualitas tinggi;
l. menghargai komunikasi, konsultasi, dan kerja sama;
m. mengutamakan pencapaian hasil dan mendorong kinerja
pegawai;
n. mendorong kesetaraan dalam pekerjaan; dan
o. meningkatkan efektivitas sistem pemerintahan yang
demokratis sebagai perangkat sistem karier.
 Nilai (value)
 Nilai (value) birokrat merupakan hal yang hakiki
karena sesuatu ukuran yang mengandung
kebenaran/kebaikan terhadap keyakinan dan prilaku
organisasi yang paling dianut dan digunakan
sebagai budaya kerja (culture set) dalam
pengambilan keputusan dan pelaksanaan kegiatan
misi dan visi organisasi.dalam kehidupan
bermasyarakat, berpemerintah, bernegara dan
berbangsa.
 Nilai-nilai birokrat terkadang ada yang positif
terkadang pula ada yang terlena ditataran yang
negatif.

AGUM 17
• Nilai-nilai adalah pandangan yang
dipegang teguh mengenai apa yang kita
anggap paling berharga,paling dihormati,
dan paling dijunjung tinggi (Nusyirwan
Zen.2012).
• Nilai-nilai yang mendasari tindakan kita
adalah nilai-nilai dasar dan tak mudah
dilihat. Jarang sekali nilai-nilai dasar ini
dibawa kepermukaan sehingga seringkali
membuat ketidaksesuaian pada diri kita
(Nusyirwan Zen.2012).
AGUM 18
Nilai-nilai organisasi:
 Nilai-nilai Kemenkeu RI
1. Integritas
2. Profesionalisme
3. Sinergi
4. Pelayanan
5. kesempurnaan

20
 NILAI-NILAI BADIKLATDA
PROVINSI JAWA BARAT
1. Profesionalisme: Kompeten, tunduk pada etika profesi dan
mampu memanfaatkan TIK;
2. Integritas: Jujur, bebas dari konflik kepentingan, imparsial
dan akuntabel;
3. Orientasi Kepublikan: Menempatkan nilai dan
kepentingan publik di atas yang lain;
4. Budaya Pelayanan Yg Tinggi: Menempatkan kepentingan
dan kepuasaan warga sebagai pusat perhatian dan kriteria
pengambilan keputusan;
5. Wawasan Global: Berwawasan global tetapi sikap dan
prilakunya berakar pada kepentingan nasional.

(RENSTRA BADIKLATDA PROVINSI JAWA BARAT 2013-2018)

MENGAPA MENGIKUTI DIKLAT
 Calon PNS wajib menjalani masa
percobaan ( Ayat (3) Ps 63 UU No 5/2014)
• Masa percobaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dilaksanakan melalui proses
pendidikan dan pelatihan terintegrasi untuk
membangun integritas moral, kejujuran,
semangat dan motivasi nasionalisme dan
kebangsaan, karakter kepribadian yang
unggul dan bertanggungjawab, dan
memperkuat professionalisme serta
kompetensi bidang. ( Ayat (4) Ps 63 UU No 5/2014)
 MENGAPA MENGIKUTI
DIKLAT
• Masa percobaan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 63 yat (3) bagi
calon PNS dilaksanakan selama 1
(satu) tahun. (Ayat (1) Ps 64 UU No 5/2014)
• Instansi Pemerintah wajib memberikan
pendidikan dan pelatihan kepada calon
PNS sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) selama masa pecobaan (Ayat (2) Ps 64
UU No 5/2014)
 MENGAPA MENGIKUTI DIKLAT
 Calon PNS yang diangkat menjadi PNS harus
memenuhi persyaratan: (a) lulus pendidikan dan
pelatihan; dan (b) sehat jasmani dan rohani. (Ayat
(1) Ps 65 UU No 5/2014)
 Calon PNS yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat
menjadi PNS oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan –
undangan. (Ayat (2) Ps 65 UU No 5/2014)
 Calon PNS yang tidak memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberhentikan
sebagai calon PNS. (Ayat (3) Ps 65 UU No 5/2014)
MENGAPA MENGIKUTI DIKLAT
Fungsi Aparatur Sipil Negara (Ps 10
UU No 5/2014)
1. Pelaksana Kebijakan Publik
2. Pelayan Publik, dan
3. Perekat dan Pemersatu Bangsa
KOMPETENSI YG DIBANGUN
Diklat Prajabatan dilaksanakan untuk
memberikan pengetahuan dalam
rangka pembentukan wawasan
kebangsaan, kepribadian dan etika
PNS, disamping pengetahuan dasar
tentang sistem penyelenggaraan
pemerintahan negara, bidang tugas,
dan budaya organisasinya agar mampu
melaksanakan tugas dan perannya
sebagai pelayan masyarakat (Ps.7 PP
No.101/2000)
 KOMPETENSI YG DIBANGUN

……….untuk membangun integritas

moral, kejujuran, semangat dan
motivasi nasionalisme dan
kebangsaan, karakter kepribadian
yang unggul dan bertanggungjawab,
dan memperkuat professionalisme
serta kompetensi bidang. ( Ayat (3)
Pasal 63 UU No. 5/2014)
KOMPETENSI YG DIBANGUN

Diklat Prajabatan diselenggarakan

untuk membentuk PNS yang
profesional yaitu PNS yang
karakternya dibentuk oleh nilai-nilai
dasar PNS, sehingga mampu
melaksanakan tugas dan perannya
secara profesional sebagai pelayan
masyarakat.
.BAGAIMANA STRUKTUR KURIKULUM?
 Struktur Kurikulum
(Perkalan No.15/2015)
I. Tahap Internalisasi Nilai-Nilai Dasar
PNS:
1. Akuntabilitas PNS;
2. Etika Publik;
3. Nasionalisme;
4. Komitmen Mutu;
5. Anti Korupsi.
6. Evaluasi

Catatan: No 1-5 diakronimkan ANEKA

 Lanjutan…
II. Tahap Aktualisasi Nilai-nilai Dasar
PNS:
1. Tahap Aktualisasi Nilai-nilai Dasar
PNS di tempat bekerja sesuai dg
formasi jabatan
2. Tahap Aktualisasi Nilai-nilai Dasar
PNS di tempat magang (Bagi CPNS
yg tidak dapat mengaktualisasikan di
tempat kerjanya)
 Lanjutan…
 Sebelum kedua tahap tsb dilakukan-
terlebih dahulu dilaksanakan:
1. Orientasi peserta Diklat: a) Overview
Kebijakan Penyelenggaraan Diklat
dan b) Dinamika Kelompok
2. Penguatan materi institusional
peserta Diklat: a) Ceramah Kebijakan
Pengembangan Sumber Daya
Aparatur, b) Ceramah Muatan Teknis
Lembaga Substansi (MTSL)
TAHAP PEMBELAJARAN
3 Aktualiasai
nIlai-nilai dasar PNS
(ANEKA) PNS
(15 hr) PRO-
4 FESIO
3 NAL
2
2. Internalisasi 4.Evaluasi/Seminar
1 Nilai-Nilai Dasar Aktualisasi Nilai2
PNS ( ANEKA) Dasar PNS (ANEKA)
(15 hr) dan Evaluasi,
1. Pembukaan Penutupan
2. Ceramah (2 hr)
Pengem- 33 HR
bangan
Kebijakan
SDA
3. Overview
Kebijakan
 MATA DIKLAT

I. Mata DiklatTahap Internalisasi

Nilai-Nilai Dasar PNS:
1. Akuntabilitas PNS;
2. Etika Publik;
3. Nasionalisme;
4. Komitmen Mutu;
5. Anti Korupsi.
6. Evaluasi
 Lanjutan…
II. Mata DiklatTahap Aktualisasi Nilai-
nilai Dasar PNS:
1. Penyusunan rancangan aktualisasi
nilai-nilai dasar PNS ;
2. Pembimbingan aktualisasi nilai-nilai
dasar PNS di tempat kerja/magang;
3. Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS; dan
4. Evaluasi aktualisasi nilai-nilai dasar
PNS
 Lanjutan…
III. Mata Diklat untuk Orientasi Peserta
Diklat:
1. Overview Kebijakan
Penyelenggaraan Diklat; dan
2. Dinamika Kelompok
IV. Ceramah Kebijakan Pengembangan
Sumber Daya Aparatur, dan
Ceramah Muatan Teknis Lembaga
Substansi (MTSL)
WAKTU PELAKSANAAN
Lanjutan…..
Lanjutan…..
EVALUASI PESERTA
DIKLAT PRAJABATAN
Lanjutan….
Lanjutan…..
Lanjutan….
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
Lanjutan…..
EVALUASI PASCA DIKLAT
 Sarana Prasarana/
Fasilitas Diklat
I. Kampus I Badiklatda Provinsi
Jawa Barat, Jl Windu No 26
Bandung
II. Kampus II Badiklatda Provinsi
Jawa Barat, Jl Kol Masturi Km 03
Cipageran Cimahi
Tata Tertib Diklat Prajabatan
(Kpts Gubernur Jawa Barat No. 893/199.1/SK/Badiklatda
Tgl 4 Pebruari 2015)

A. KEWAJIBAN
1. Setiap peserta tiba di Kampus Badan Pendidikan dan
Pelatihan Daerah (Badiklatda) Provinsi Jawa Barat dg
membawaa Surat Tugas dari instansinya masig-masing
serta melakukan registrasi kepada Panitia Penyelenggara
paling lambat 1 (satu) harimenjelang pelaksanaan Diklat.
2. Selama pelaksanaan Diklat setiap peserta wajib:
a. Tinggal dan menginap di Kampus Badiklatda Provinsi
Jawa Barat dan/atau tempat lain yg ditetapkan oleh
penyelenggara;
b. Menjalankan Sholat fardlu berjamaah (bagi peserta yg
beragama Islam) dan menjalankan ibadah menurut
agama dan kepercayaannya masing-masing;
c. Mengikuti olah raga pagi mulai pukul 05.00 WIB
sampai selesai;
 Lanjutan….
d. Mngikuti apel pagi;
e. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai jadwal;
f. Hadir di kels paling lambat 15 menit sebelum pembelaajaran
dimulai;
g. Mengisi dan menandatangani daftar hadir;
h. Mengisi formulir evaluasi terhadap penceramah,
widyaiswara/pengajar;
i. Mengisi formulir evaluasi terhadap kinerja penyelenggara ;
j. Menjaga dan memelihara kebersihan dan ketertiban ruang
belajar, ruang tidur dan/atau ruang lainnya yg digunakan sbg
tempat penyelenggaraan Diklat; dan
k. Menjaga etika dan sopan santun serta sikap prilaku yg sesuai
dg ketentuan yg berlaku.
 Lanjutan…
B. LARANGAN.
Setiap peserta dilarang:
1. Meninggalkan kegiatan Diklat , kecuali mendapat
izin dari kepala Badiklada Provinsi Jawa Barat
atau Panitia Penyelenggara;
2. Memakai sandal atau sepatu sandal dan
sejenisnya selama kegiatan pembelajaran;
3. Menerima tamu selama Diklat, kecuali pada jam
istirahat dan dalam hal yg sangat mendesak
setelah mendapat izin dari Kepala Badiklatda
Provinsi Jawa Barat atau Panitia Penyelengara;
4. Mengaktifkan telepon seluler, selama
pembelajaran berlangsung;
 Lanjutan….
5. Merokok kecuali di tempat yg telah disediakan/smoking area;
6. Membawa makanan ke ruang belajar;
7. Mem,bawa kendaraan bermotor roda dua dan empat baik
dinas maupun pribadi selama mengikuti Diklat;
8. Membawa peralatan makan dan minum dari ruang makan;
9. Memberikan keterangan Pers mengenai Diklat;
10. Melakukan plagiarisme dalam bentuk apapun selama
mengikuti Diklat;
11. Melakukan gratifikasi kepada widyaiswara, pengelola Diklat;
12. Melakukan pelanggaran hukum selama mengikuti Diklat;
13. ………….
 Lanjutan….
13. Membawa dan mengkonsumsi minuman keras,
narkoba dan zat adiktif lainnya;
14. Membwa senjata api/senjata tajam;
15. Melakukan tindak asusila selama penyelenggaraan
Diklat;
16. Menggunakan lift di area ruang lobby;
17. Membuat laporan Proyek Perubahan memakai jasa
orang lain;
18. Menggunakaan fasilitas internet untuk hal-haal yg
tidak bermaanfaat.
 Lanjutan….
C. LAIN-LAIN
1. Setiap peserta mengenakan seragam Diklat di
dlam kampus dan di luar kampus (on dan off
Campus);
2. Setia peserta memerlukan bahan referensi dan
buku selama Diklat berlangsung dapat
menghubungi petugas Perpustakaan;
3. Setiap peserta yg meminjam buku harus
mematuhi ketentuan peraturan yg berlaku;
4. Setiap peserta dianjurkan mebyumbangkan buku untuk
memperkaya perpustakaan;
5. Setiap peserta dapat memperoleh dan menyampaikan
informasi melalui papan pengumuman;
6. ……
 Lanjutan….
6. Setiap peserta yg memerlukan informasi agar menghubungi
Panitia Penyelenggara;
7. Setiap peserta memakai pakaian peserta lengkap dan tanda
peserta, dg ketentuan:
a. Untuk Upacara Pembukaan dan Penutupan pada seluruh
jenis Diklat memakai kemeja putih lengan panjang
lengkap, dasi hitam, celana/rok hitam, serta sepatu hitam
tertutup dan bagi pesertaa wanita yg berjilbab memakai
kerudung putih;
b. Pakaian Harian:
1) Diklat Prajabatan memakai kemeja putih lengan
pendek, dasi hitam, dan celana/rok hitam dan bagi
peserta wanita yg yg berjilbab memakai kerudung
putih;
2) …….
 Lanjutan….
2) Diklat Kepemimpinan………….
3) Diklat Teknis dan Fungsional………
8. Setiap peserta membawa pakaian olah raga lengkap;
9. Khusus bagai peserta pria pada Diklat Prajabatan,rambut
dicukur pendek (rapih);
10. Calon peserta yg sedang hamil dg usia kandungan 1
(satu) sampai dengan 3 (tiga) bulan dan 8 (delapan)
sampai dengan 9 (sembilan) bulan, serta yg sedang
melaksanakan cuti hamil/melahirkan tidak diperkenankan
mengikuti Diklat; dan
11. Dalam kegiatan tertentu pakaian peserta menyeseuaikan
(hari Kamis dn Jum’at menggunakan batik lengan
panjang/pendek)
 Lanjutan…
D. PENGORGANISASIAN PESERTA
1. Dalam rangka menjamin kelancaran dan
pemeliharaan ketertiban selama berlangsung
Diklat,ditetapkan organisasi peserta oleh
masing-masing peserta Diklat yg terdiri dari
Ketua, Sekretaris dan Bendahara, dalam
musyawarah peserta;
2. Bagi kegiatan pembelajaraan yg memerlukan
pengelompokan peserta akan diatur secara
tersendiri oleh Penyelenggara dan/atau
Widyaiswqara.
ORIENTASI PEMBELAJARAN
NILAI-NILAI PUBLIK YG
MENDASARI ANEKA
AKUNTABILITAS
Lanjutan…
NASIONALISME
Lanjutan…
ETIKA PUBLIK
Lanjutan…
KOMITMEN MUTU
Lanjutan…
ANTI KORUPSI
Lanjutan…..
SEMOGA BERMANFAAT
 JANJI PESERTA
DIKLAT APARATUR
KAMI PESERTA DIKLAT PRAJABATAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL GOLONGAN III PEMERINTAH PROVINSI JAWA
BARAT ANGKATAN ........ TAHUN ANGGARAN 2015
BERJANJI :
1. TETAP SETIA DAN TA’AT SEPENUHNYA KEPADA
PANCASILA UNDANG UNDANG DASAR 1945, NEGARA
DAN PEMERINTAH
2. AKAN MENJUNJUNG TINGGI DERAJAT DAN MARTABAT
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN APARATUR
3. AKAN MELAKSANAKAN SEMUA KETENTUAN BAIK
TERTULIS MAUPUN TIDAK TERTULIS YANG BERLAKU
DALAM LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
 IKRAR PAMONG
KAMI PUTRA PUTRI INDONESIA YANG MEMILIH
PENGABDIAN DALAM BIDANG PEMERINTAHAN
BERJANJI :
1. SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA YANG BERDASARKAN PANCASILA DAN
UNDANG UNDANG DASAR 1945
2. SEDIA BERKORBAN UNTUK KEPENTINGAN NEGARA,
BANGSA DAN MASYARAKAT
3. SIAP MELAYANI DAN MENGABDI UNTUK KEPENTINGAN
MASYARAKAT DIMANAPUN BERTUGAS KAMI SADAR
IKRAR INI DIDENGAR OLEH TUHAN YANG MAHA ESA
DAN MANUSIA SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA
MEMBERIKAN KEKUATAN LAHIR DAN BATHIN AGAR
KAMI DAPAT MELAKSANAKAN IKRAR KAMI INI.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Pada Badan Pendidikan dan Latihan Daerah Provinsi
Jawa Barat Angkatan ....... Tahun 2015, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ...................................................................
( dengan gelar )
NIP : ......................................................................
Instansi : .....................................................................
Jabatan : ......................................................................
Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Diklat Prajabatan, Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap
surat pernyataan yang saya buat ini maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh – sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ....., ................ 2015

Yang Menyatakan

(-----------------------------------)
nama jelas