WOC EFUSI

PLEURA

Efusi pleura adalah suatu keadaan terdapatnya akumulasi cairan dengan jumlah berlebihan pada rongga pleura,
yang normalnya memiliki sejumlah cairan (5-15ml) yang berfungs sebagai pelumas pada permukaan pleura agar
bergerak tanpa adanya friksi (Puspita, et al., 2017).

EFUSI PLEURA

Hepar & renal failure

CHF Neoplasma Infeksi/trauma

Tek hidrostatik Hipoalbuminemia neutrofilia

Obstruksi limfatik

Infiltrasi cairan berlebih Tekanan osmotic koloid Permeabilitas kapiler

Obstruksi cairan terganggu

v/p tidak seimbang Efusi pleura WSD

Nyeri
Gangguan pertukaran gas
NYERI AKUT
1. kontrol nyeri (1605 )
- 160502. Mengenali kapan nyeri terjadi
- 160501. Menggambarkan faktor penyebab
- 160503. Menggunakan tindakan pencegahan.
2. Tingkat nyeri ( 2102 )
- 210201 nyeri yang dilaporkan.
- 210217. Mengerang dan menangis
- 210206. Ekspresi nyeri wajah.
- 210215. Kehilangan nafsu makan.
-
Manajemen nyeri ( 1400 )
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan faktor pencetus.
- Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan
dengan pemantauan yang ketat
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya
mengenai efektifitas tindkan pengontrolan nyeri yang
pernah di gunakan sebelumnya
- Ajarkan metode non farmakologi untuk menurunkan
nyeri
- Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun
nyeri yang adekuat.
Pemberian Analgesik ( 4380 )
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan
nyeri sebelum mengobati pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk obat, dosis,, rute
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
a. NOC
1) Respiratory status : Gas Exchange
2) Respiratory status : Ventilatiom
3) Vital sign
Kriteria Hasil :
a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat.
b) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda
distress pernafasan c) Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
d) Tanda-tanda Vital rentang normal
b. NIC
1) Airway Management
a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b) Buja jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
d) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
e) Berikan bronkodilator bila perlu
f) Berikan pelembab udara
g) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
h) Monitor respirasi dan status O2
2) Respiratory Monitoring
a) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
b) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal c)
Monitor suara nafas
 pemberian dalam pemberian obat pada pasien
- Tentukan pilihan obat analgesik berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
- Berikan analgesic tambahan dan/atau pengobatan jika
diperlukan untuk meningkatkan efek pengurangan nyeri.
- Ajarkan tentang penggunaan analgesic, strategi untuk
menurunkan efek samping dan harapan terkait dengan
keterbatasan dalam keputusan pengurangan nyeri.
d) Monitor polanafas bradipnea, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot 19
e) Catat lokasi trakea
f) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan tidak adanya
suara tambahan
g) Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
h) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crackles
dan ronchi pada jalan nafas utama.