ASUHAN KEPERAWATAN SELULITIS PEDIS DEXTRA DENGAN DM

TIPE 2

DISUSUN OLEH

ALNI NURFIANA SARi

144 2019 2183

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020
 Tgl Masuk RS : 10 – 03 - 2003

Tgl Pengkajian : 12 – 03 - 2003

Ruang/RS : IX/Pelamonia

Diagnosa Medis : DM Type II

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia

Kawin/Belum : kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Purnawirawan TNI. AD

b. Identitas Penanggung
Biaya perawatan klien ditanggung oleh BPJS

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1.) Keluhan utama : Lemah dan luka pada kaki dektra
2.) Riwayat keluhan utama : Empat buan SMRS klien mengalami lecet
pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, kondisi luka pasien:
terdapat ulkus pada plantar pedis dektra dengan ukuran luka Panjang
 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat sloughy. Klien
juga merasa lemah disertai sering lapar, haus dan sering BAK
terutama malam hari dan kaki kesemutan, keluhan semakin memberat
sejak dua hari yang lalu, sehingga keluarga klien membawa ke RS
pada tanggal 8 Agustus 2020 untuk memeriksakan kesehatan, dan
dianjurkan untuk rawat inap
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1.) Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
2.) Klien tidak pernah menjalani opname di RS sebelumnya
3.) Klien tidak mempunyai riwayat penyakit alergi.
4.) Klien mempunyai kebiasaan merokok  1 bungkus/hari sejak 10 tahun
yang lalu
5.) Klien tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol, mengkonsumsi
obat – obat.
6.) Klien mempunyai kebiasaan minum kopi  3 gelas perhati.
7.) Klien tidak pernah menjalani operasi
c. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi

II

80 70 68

III 60
59

65 63
 43 41 39 32

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

I1,2,3,4 : Meninggal tidak diketahui penyebabnya

II1,2,3 : Meninggal karena penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya

Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum lemah, klien nampak sakit sedang
b. Kesadaran composmentis
c. BB : 45 Kg, TB : 165 cm
d. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg

N : 76 x/menit

SB : 36, 5 0 C

P : 16 x/menit

e. Kepala
Inspeksi :

- Warna rambut : Hitam

 - Distribusi rambut : Merata
- Kulit kepala : Nampak bersih
- Nampak tidak ada ketombe pada rambut
Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada kepala

- Tidak ada massa atau benjolan
- Rambut tidak mudah rontok
f. Muka
Inspeksi :

- Muka nampak simetris kiri dan kanan

- Bentuk wajah oval
- Tidak tampak gerakan abnormal
- Ekspresi wajah nampak murung
Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

g. Mata
Inspeksi :

1.) Palpebra : Tidak nampak ada peradangan/edema

2.) Sclera : Tidak icterus/putih
3.) Conjungtiva : Tidak ada peradangan/nampak pucat
4.) Pupil : Isokor, refleks terhadap cahaya
miosis/mengecil
5.) Posisi mata : Simetris antara kiri/kanan
6.) Bola mata : Dapat bergerak ke segala arah
7.) Kelopak mata dapat membuka/menutup dengan baik
8.) Pertumbuhan bulu mata keluar, tidak mudah tercabut.
9.) Visus 6/6
10.) Klien menyatakan dapat melihat dengan jelas
Palpasi :
 - Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
- Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler
h. Hidung
Inspeksi :

- Lubang hidung simetris kiri dan kanan

- Tidak nampak adanya deviasi pada septum
- Tidak ada peradangan atau lesi
- Mukosa hidung tampak merah muda.
- Tidak ada secret/cairan
- Tidak ada serumen
Palpasi :

- Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis,

frontalis.
- Tidak teraba adanya massa atau benjolan.
i. Telinga
Inspeksi :

- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan.

- Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga
- Tidak tampak adanya serumen
- Tidak ada peradangan atau lesi
- Klien tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna

- Tidak ada nyeri tekan pada mastoid

j. Rongga mulut
Inspeksi :
 1.) Gigi :- Jumlah gigi lengkap (34 buah)
- Tidak memakai gigi palsu
- Tidak ada karies pada gigi
2.) Gusi :- Berwarna merah muda
- Tidak ada peradangan
3.) Lidah : nampak kotor berwarna putih pada bagian
pangkal.
4.) Bibir : Nampak pucat dan kering, mulut tidak berbau,
kemampuan bicara baik.
k. Tenggorokan
Inspeksi :

- Warna mucosa : merah muda

- Tidak ada nyeri menelan
Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tidak teraba adanya massa abnormal
l. Leher
Inspeksi :

- Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar limfe

- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak tampak adanya bendungan pada vena jugularis
- Tidak ada peradangan atau lesi.
Palpasi :

- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe.

- Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid
- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
- Tidak teraba adanya kelenjar atau massa.

m. Thoraks dan paru

 Inspeksi :

- Bentuk dada normal chest (Diameter Anteroposterior : Lateral =

1 : 2)
- Kedua bidang dada simetris kiri dan kanan
- Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
- Irama pernafasan teratur
- Pengembangan dada sama kiri dan kanan
- Frekuensi pernafasan 16 x/menit
Palpasi :

- Tidak teraba adanya massa atau benjolan

- Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Ekspansi dada seimbang kiri dan kanan
- Taktil premitus : getaran sama kiri kanan
Perkusi

- Bunyi resonan/sonor pada semua lapang paru

- Batas paru ICS 3, 4, 5 sisi dada kiri dengan bunyi resonan ke
pekak
- Batas paru-paru hati ICS 6 dada sebelah kanan dari resonan ke
pekak
- Batas paru-paru dengan lambung ICS 8 sisi sebelah kiri bunyi
resonan ke tympani
Auskultasi

- Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru

- Tidak ada bunyi tambahan
n. Jantung
Inspeksi :

- Ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavikula kiri

Palpasi :
 - Ictus cordis teraba pada ICS 5 sisi sebelah kiri, kuat
Perkusi

- Batas jantung dengan paru-paru pada ICS 3, 4, 5 dengan bunyi

resonan ke pekak.
Auskultasi

- Bunyi jantung I : Terdengar murni dan teratur pada ICS 4 – 5

sisi dada kiri.
- Bunyi jantung II : Terdengar murni dan teratur pada ICS 2 – 3
parasternalis kiri dan kanan
- Bunyi jantung III dan IV : Tidak terdengar.
- Tidak ada bunyi tambahan
o. Abdomen
Inspeksi :

- Tidak nampak adanya massa atau benjolan

- Tidak ada bekas luka di perut
- Nampak simetris kiri dan kanan
- Tdk ada jejas
Auskultasi :

- Bising usus 8 x/menit

Perkusi :

- Bunyi tympani : Pada kwadran kiri atas, bawah, sisi kanan atas
bunyi pekak.
Palpasi :

- Tidak teraba adanya massa/benjolan

- Hati dan lympa tidak teraba
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Tdk ada nyeri pada titik mc burney
p. Genetalia dan anus (tidak dilakukan pemeriksaan).
q. Ekstremitas
1.) Ekstrimitas atas
Motorik

- Pergerakan kanan/kiri : sesuai rentang gerak sendi

- Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : 5/5
- Tonus otot kanan/kiri : kuat
- Koordinasi gerak : mengikuti perintah.
Refleks :

- Biceps kanan/kiri : Fleksi pada ketukan

- Triceps : Ekstensi pada ketukan
Sensori :

- Dapat merasakan nyeri pada saat distimulasi

- Dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Dapat membedakan rabaan kasar/halus
1.) Ekstrimitas bawah
Motorik

- Gaya berjalan tegap, tapi nampak lemah

- Pergerakan kanan/kiri : sesuai rentang gerak sendi
- Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : 4444
4444

- Tonus otot kanan/kiri : kuat

- Koordinasi gerak : mengikuti perintah.
Refleks :

- KPR : Ekstensi pada ketukan

- APR : Plantar fleksi pada ketukan
- Babinsky kanan/kiri : Negatif
Sensori :
 - Dapat merasakan nyeri pada saat distimulasi
- Dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Kurang dapat Dapat membedakan rabaan rabaan halus pada
daerah kaki
4. Status neurologis
Nervus I : Dapat membedakan bau kopi dengan bawang

Nervus II : Dapat membedakan obyek yang diamati

Nervus III, IV, VI : Dapat menggerakkan bola mata ke segala arah

Nervus V : Dapat merasakan usapan pada dahi, menggerakkan rahang

atas dan bawah.

Nervus VII : Dapat merubah mimik muka/ekspresi wajah

Nervus VIII : Dapat mendengar dan menjaga keseimbangan

Nervus IX : Klien dapat menarik bibir ke bawah, meringis dan tersenyum

dengan keadaan simetris.

Nervus X : Klien nampak bicara tidak menggunakan suara hidung

Nervus XI : Musculus trapezius mampu menahan kekuatan minimal

Nervus XII : Klien mampu menggerakkan lidah ke segalah arah.

5. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tgl 08 Agustus 2020

Hb 10, 7 g/dl,

GDS 413 mg/dl,

HbA1c: 10,5%,

ureum 40 mg/dl,

creatinine 1,0mg/dl,
albumin 2,3 mg/dl,

Na 128 mEq/dl,

Kalium 3,9 mEq/dl,

klorida 92 mEq/dl,

Kalsium 7,9 mEq/dl

Pola Kegiatan Sehari-hari

a. Nutrisi
1.) Kebiasaan
a.) Sebelum sakit
- Pola makan
: Nasi, lauk,
sayur-sayuran
- Frekuensi makan
: 3 x sehari
- Nafsu makan
: Baik
- Makanan kesukaan
: Manis-manisan
- Makanan pantang
: Tidak ada
- Minuman dalam
sehari : 8 gelas/hari ( 1500
– 2000 ml)
b.) Setelah masuk rumah sakit
- Pola makan : Nasi, lauk, sayur-
sayuran
 - Frekuensi : 2 x/hari
- Nafsu makan : Klien menyatakan nafsu
makan kurang
- Makanan pantang : Makanan yang mengandung
gula
- Minuman dalam sehari : 8 gelas/hari ( 2000 ml)
- Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)
- Klien menyatakan porsi yang disediakan tidak
sesuai dengan selera/keinginan.
- Diet 1900 kkal
- Klien menyatakan kadang mual apabila melihat
makanan yang disajikan.
b. Eliminasi
1.) Buang air kecil
Kebiasaan :

a.) Sebelum sakit

- Frekwensi : 2 - 3 x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
b.) Setelah masuk rumah sakit
- Frekwensi : 5 - 6x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
2.) Buang air besar
a. Sebelum sakit
- Frekwensi : 1 - 2 x/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Lembek
b. Setelah sakit
- Frekwensi : 1 - 2 x/hari
 - Warna : Kuning
- Konsistensi : Lembek
c. Setelah masuk rumah sakit
- Frekwensi : 1x/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Lembek
c. Olah raga dan aktivitas
- Sebelum sakit klien senang main bola dan volley
- Olahraga dilakukan tidak rutin
- Selama sakit tidak pernah lagi berolah raga
- Klien menyatakan mudah lelah jika beraktifitas
- Klien mengeluh seluruh badannya terasa lemah setelah naik turun
dari tempat tidur.
- Klien menyatakan kadang pusing setelah dari kamar mandi.
- Aktifitas yang dilakukan selama di rumah sakit adalah duduk di
tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi apabila ingin BAK, BAB,
mandi.
- Keluarga klien (istri) menyatakan klien dibantu turun dari tempat
tidur dan berjalan.
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan :

- Tidur malam jam 22.00 bangun jam 05.00

- Tidur siang jam 15.00 bangun jam 16.30
- Klien tidak mudah terbangun.
Perubahan selama di rumah sakit :

- Klien menyatakan susah memulai untuk tidur baik tidur siang

maupun malam.
- Keluarga klien (istri) menyatakan apabila klien tertidur cukup
lelap dan nyenyak.
 - Klien menyatakan tidak mengetahui apa yang menyebabkan susah
tidur.
e. Personal hygiene
Kebiasaan :

- Mandi 2 x sehari.
- Menyikat gigi 2 x sehari
- Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampoo
Selama di rumah sakit

- Tidak ada perubahan selama sakit

- Klien menyatakan dapat mandi sendiri di kamar mandi.
6. Pola Interaksi Sosial
- Orang terdekat dengan klien adalah istrinya.
- Klien mudah bergaul.
- Jika mempunyai banyak masalah klien mendiskusikan dengan
keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga harmonis.

7. Kesehatan sosial :
Kebersihan rumah cukup, status rumah milik sendiri, penghuni rumah 2
orang, tidak bising.
8. Keadaan Psikologis Selama Sakit
- Persepsi klien terhadap penyakit : klien menyatakan apa yang
dialaminya adalah akibat faktor ketuaan
- Klien menyatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
- Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap agar cepat
sembuh.
- Interaksi dengan tenaga kesehatan/lingkungan baik.
9. Kegiatan Keagamaan
 Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu dan mengikuti pengajian di
lingkungannya.

10. Perawatan dan Pengobatan

Perawatan

- Istirahat
- Diet 1900 kalori.
Pengobatan

- Glucodex 3 x 1 tablet/hari
- Xepabet 3 x 1 tablet/hari
- Vitas 2 x 1 tablet/hari
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. EE RUANGAN : Teratai

UMUR : 59 tahun 8 bulan DIAGNOSIS : Selulitis Pedis dextra

Dengan DM Tipe 2

NO. RM : 1021995 ALAMAT : Maros

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

13 April 2020 / Ds : - Hiperglikemia
10.00
Do : Risiko
- TD : 180/90 mmHg Viskositas darah Perfusi
- GDS : 196 mg/dL meningkat Perifer tidak
- tampak ulkus DM dx efektif
digiti II bone expose.
- Tampak kemerahan Aliran darah melambat
pada kulit kaki
kanan sampai mata
kaki Iskemik jaringan
- Luka merembes,
berbau dan bernanah
- Suhu ekstremitas: Risiko Perfusi Perifer
 35,7 tidak efektif

13 April 2020 / Ds :
10.00 - Klien mengeluh luka
Hiperglikemia
pada kaki sejak 12 hari
lalu
- Klien mengatakan
Viskositas darah
luka disebabkan
meningkat
karena tertusuk paku
lama-lama meluas dari
telapak kaki sampai ke Gangguan
punggung Integritas
Aliran darah melambat
Kulit
Do :
- tampak ulkus DM dx
Iskemik jaringan
digiti II bone expose.
- Tampak kemerahan
pada kulit kaki kanan
Nekrosis luka
sampai mata kaki

- Luka berbau dan

Gangrene
bernanah

Gangguan integritas kulit

13 April 2020 / Ds : - Hiperglikemia

10.00 Resiko
 Do : Infeksi
- Tampak luka pada Viskositas darah
telapak dan punggung meningkat
kaki kanan
- Tampak kemerahan
pada telapak dan Aliran darah melambat
punggung kaki kanan
- Luka berbau dan
bernanah Iskemik jaringan

Nekrosis luka

Gangrene

Risiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perfusi Perifer tidak efektif berhubungan dengan Penyakit Kronis

(Diabetes Mellitus)
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ulkus diabetikum
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (Diabetes Mellitus)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

Resiko perfusi Perifer tidak
efektif berhubungan
dengan penyakit kronis
( Diabetes Mellitus) ditandai perifer tidak terjadi. Dengan
dengan :
Ds : -
Do :
- TD : 180/90 mmHg
- GDS : 196 mg/dL
- tampak ulkus DM dx
digiti II bone expose.
- Tampak kemerahan
pada kulit kaki
kanan sampai mata
TUJUAN
Tujuan : setelah diberikan
asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan perfusi
kriteria hasil :
- Penyembuhan luka
meningkat
TINDAKAN RASIONALISASI
Perawatan Sirkulasi 1. Untuk kefektifan
1. Identifikasi faktor manajemen sirkulasi
resiko gangguan 2. Untuk mencegah
sirkulasi kontaminasi mikroorganisme
2. Lakukan 3. Untuk mencegah terjadinya
pencegahan
peningkatan tekanan darah
infeksi
4. Menumbuhkan rasa percaya
3. Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
4. Informasikan
tanda dan gejala
darurat yang
harus dilaporkan
 kaki
- Luka merembes,
berbau dan bernanah
- Suhu ekstremitas:
35,7

2. Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan ulkus
diabetik
Ds :
- Klien mengeluh luka
pada kaki sejak 12 hari hasil :
lalu
- Klien mengatakan luka
disebabkan karena
tertusuk paku lama-
lama meluas dari
telapak kaki sampai ke
punggung
Tujuan : setelah diberikan Perawatan Liuka 1. Untuk kefektifan dalam
asuhan keperawatan selama 1. Monitor karakteristik perawatan luka
3x24 jam diharapkan luka (warna, ukuran, 2. Untuk memudahkan
gangguan integritas kulit bau) intervensi selanjutnya
dapat tercapai secara 2. Lepaskan balutan atau 3. Membersihkan luka agar
plester secara
optimal. Dengan kriteria terhindar dari infeksi
perlahan
4. Jaringan nekrotik dapat
3. Bersihkan dengan
- Ukuran luka menurun memperparah luka dan
cairan NaCl atau
- Peradangan luka menghambat penyembuhan
pembersih non toksik,
menurun luka
sesuai kebutuhan
- Nekrosis menurun 5. Mencegah luka agar tidak
4. Bersihkan jaringan
- Bau busuk luka kotor dan tidak terjadi
nekrotik
menurun 5. Pasang balutan sesuai infeksi

Do :
- Tampak ulkus DM dx
digiti II bone expose
- Tampak kemerahan
pada kulit kaki kanan
hingga mata kaki
- Luka berbau dan
bernanah
jenis luka 6. Menjaga kesterilan luka
6. Pertahankan teknik 7. Memberikan pemahaman
steril saat perawatan tentang tanda dan gejala
luka infeksi yang dapat terjadi
7. Jelaskan tanda dan 8. Memberikan pengetahuan
gejala
tentanh perawatan luka
8. Ajarkan prosedur
secara mandiri
perawatan luka secara
9. Pemberian insulin dapat
mandiri
menurunkan kadar glukosa
9. Kolaborasi pemberian
dalam darah
insulin
3. Resiko Infeksi berhubungan Tujuan : setelah diberikan Pencegahan Infeksi
dengan penyakit kronis asuhan keperawatan selama 1. Monitor tanda dan 1. Untuk kefektifan dalam
(Diabetes Mellitus) ditandai 3x24 jam diharapkan Resiko gejala infeksi local dan pencegahan infeksi
dengan : Infeksi tidak terjadi. Dengan sistematik 2. Untuk mengurangi
kriteria hasil : 2. Batasi jumlah kontaminasi silang
pengunjung
Ds : - Kemerahan luka 3. Membersihkan luka agar
3. Berikan perawatan
menurun terhindar dari infeksi
pada luka
Do : - Bau busuk luka 4. Memutus rantai
4. Cuci tangan sebelum
- Tampak ulkus DM menurun mikroorganisme yang dapat
dan sesudah kontak
dx digiti II bone menyebabkan terjadinya
dengan pasien dan
expose
infeksi
lingkungan pasien
- Tampak kemerahan
5. Menjaga luka agar tetap
5. Pertahankan teknik
pada kulit kaki
aseptic pada pasien steril
kanan hingga mata
berisiko tinggi 6. Antibiotik dapat mematikan
kaki
6. Kolaborsi pemberian mikroorganisme sehingga
- Luka berbau dan
antibiotic mencegah terjadinya infeks
bernanah
- Suhu ekstremitas:
35,7