SITUASI PASIEN: Stroke non.

Hemoragik
15 hari SMRS pasien terjatuh saat akan shalat subuh, trauma kepala (-). Keluhan sakit kepala
sebelumnya (-), mual muntah (-), pandangan kabur (-). Setelah jatuh pasien dibawa ke dukun
khusus keseleo dan pasien diurut. Kemudian sisi kanan tubuh menjadi lemas. 2 hari SMRS
pasien mulai tidak merespon bila di ajak komunikasi, pasien cenderung tidur, bicara pelo, mulut
mencong (-), mengompol (+)
Instruksi dokter saat masuk:
 MRI, TCD, ECHO, TEE
 NaCl 0,9% /12jam
 Clopidogrel 1x75gr
 B6B12AF 2x1
 Simvastatin 1x20
 Inpepsa
 KSR
 Ranitidin
 Nicolin 1500cc/24 jam
 Ondansentron
 NaCl Caps 3x1

Pengkajian
Informasi Umum
Nama : Ny. TH
Informasi : Suami pasien. Reliabilitas (skala1-4): 2-3
Umur : 69 th
Suku bangsa : Betawi
Jenis kelamin : P
Tanggal masuk: 9 Maret 2020 Jam: 17:05 WITA

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (–)
Stroke 3x; tahun 2016, tahun 2018, tahun 2019  bisa berjalan dengan 4 kaki

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Hipertensi (+), Stroke (+)

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Aktivitas waktu luang: pengajian
 Keterbatasan karena penyakit: “istri saya jadi tidak bisa ngapa-ngapain, duduk saja harus
dibantu, apalagi kegiatan yang lalin.”
 Tidur: “tidak tentu, kadang lama, kadang sebentar, pernah juga seharian itu tidur saja.”
 Tidur siang: “ya”
 Alat bantu: (-)
 Insomnia: “tidak pernah, ibu selalu mudah tidurnya”
Tanda (objektif)
 Respon terhadap aktivitas yang terobservasi: pasien tidak dapat melakukan
kegiatan/aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur.
 Status mental: letargi
 pengkajian neuromuscular: kekuatan otot 1111 4444 Refleks + +
1111 4444 + +
SIRKULASI
Gejala (subjektif)
 Ekstremitas: kebas/kesemutan: .tidak dapat dikaji.
pasien dengan kesulitan komunikasi
 Batuk/karakter sputum: kadang/putih
 Perubahan frekuensi/jumlah urine:
 nadi perifer: radialis 3x
 TD: ka. berbaring: 120/80 mmHg
  Nadi: Radialis dx: 100x/menit, kualitas: kuat, irama: teratur
 Auskultasi dada: - paru:vesikuler, ronchi (+)
- jantung: S1-S2, murmur (-), gallop (–)
 Ekstremitas: tangan-kaki hangat, warna kulit ekstremitas tidak pucat
 Pengisian kapiler: ≤3”
 Kuku pada kaki tangan menebal, kuning kecoklatan
 Penyebaran dan kualitas rambut:
 Membran mukosa: lembab, pink
 Bibir tidak pucat, kering-pecah2
 Punggung kuku tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ipterik

INTEGRITAS EGO
Gejala (subjektif)
 Laporan tentang faktor-faktor stress: (-)
 Status hubungan: kawin
 Agama: Islam/dijalani
 Gaya hidup: Menengah/Wiraswasta
 Perubahan terakhir: (-)
Tanda (objektif)
 Status emosi: tenang

ELIMINASI
Gejala (subjektif)
 Pola BAB terakhir: setiap hari 2-3 kali
 BAB trakhir: siang jam 11:00 WIB
 Karakter feses: lunak seperti bubur
 Pendarahan (-); hemoroid (-); konstipasi (-), diare (-)
 Penggunaan laksatif (+)
Tanda (objektif)
 Perkemihan: pasien menggunakan kateter
 sebelum dirawat di RSCM, mengompol (+)
 Nyeri tekan abdomen: tidak
 Lembek/keras: lembek
 teraba massa (-)
 Bising usus: Aktif pada keempat kuadran

MAKANAN/CAIRAN
Gejala (subjektif)
 Diet susu 3x perhari
 Pola: pagi, siang, sore
 Makan selingan (-)
 Masukan terakhir: susu
 Kehilangan nafsu makan: (+)
 Mual/muntah: (-)
 Intoleran makanan: (-)
 Menelan: bisa, tapi agak sulit
 Gigi: Ada, beberapa tanggal
 BB & TB: tak terkaji
 Turgor kulit: baik, kering di beberapa area
 Kulit kaki lembab, mengelupas
Tanda (objektif)
 lidah:
 Membran mukosa: lembab, pink
 Kondisi gigi-gusi: pendarahan (-)
 Bising usus: aktif pada keempat kuadran

HYGIENE
Gejala (subjektif)
 Aktivitas sehari-hari: tergantung penuh termasuk personal hygiene
 Waktu mandi: pagi-sore
  Penampilan umum: cukup bersih, rambut pendek
 Kulit: kering di beberapa area
 Mulut/oral hygiene: buruk, bibir terlihat pecah-pecah mengelupas, gigi kotor, bau (+)

NEUROSENSORI
Gejala (subjektif)
 Sakit kepala: tidak dapat dikaji
 Kesemutan/kebas: tidak dapat dikaji
 Fungsi penglihatan: tidak dapat dikaji  kehilangan penglihatan (-)
 Kehilangan pendengaran (-)
Tanda (objektif)
 Status mental: letargi
 Bicara: tidak bisa/ gangguan komunikasi
 Reaksi pupil: positif
 Kacamata (-), alat bantu dengar (-)
 Genggaman tangan: kiri (+)/ kanan (-)

NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Gejala (subjektif)
 Nyeri/ketidaknyamanan sulit untuk dikaji
 Wajah mengkerut. Pasien mengerang jika bagian kaki digerakkan
 Respon emosi: tenang
terkadang pasien mengerang tanda tidak setuju dengan tindakan tertentu

PERNAPASAN
Gejala (subjektif)
 Dispnea: (-) Batuk (-)
 Asma (-) TB (-)
 Perokok (-)
 Pasien menggunakan kanul O2
  Frekuensi pernapasan: 20x/menit
 Simetri: sama, bilateral
 Auskultasi: sedikit ronchi
 Sianois: (-)
 Sputum: tidak ada, batuk (-) tidak bisa
 Fungsi mental: letargi

KESELAMATAN
Gejala (subjektif)
 Alergi: (-) Transfusi: belum pernah
 Penyakit hubungan seksual: (-)
 Fraktur: (-)
 Artritis/sendi tidak stabil: (-)
 Masalah punggung: tidak ada
 Gangguan penglihatan: pasien tidak menggunakan kacamata. Pasien menoleh bila
dipanggil. Namun, tidak mampu mengikuti perintah singkat
 Kerusakan pendengaran: (-)
Tanda (objektif)
 Suhu: 36,50C
 Integritas kulit: dekubitus: di sacrum (merah) dan di siku (pink, luka sudah kering)
 Kekuatan umum: Hemiparese dekstra

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (subjektif)
 Status perkawinan: kawin
 Laporan masalah: tidak ada
 Keluarga besar: memiliki 4 orang anak yang sudah menikah semua, pasien hanya tinggal
berdua dengan suaminya
 Peran: ibu/istri/nenek
 Laporan masalah yang berhubungan dengan penyakit: tidak ada
Tanda (objektif)
 Bicara: hanya mengerang, pasien tidak bisa bicara sejak 2 hari SMRS. bicara kadang-
kadang tidak jelas yang diucapkan

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
 Bahasa dominan: bahasa Indonesia Melek huruf: ya
 tingkat pendidikan: SMP
 Keyakinan tentang kesehatan yang dijalankan:

Faktor risiko dalam keluarga:

HT (+); stroke (+) (ayah pasien)  meninggal karena stroke; Asma (-); DM (-); keganasan (-)

Obat yang diresepkan:

Simvastatin 1x20mg P.O
B6 B12 AF 2x1mg P.O
Inpepsa 4x1c P.O
Clopidogrel 1x75mg P.O
NaCl. Aps 3x1 P.O tambahan Na
Ranitidin 2x1amp. IV
Ondansentron 3x1amp. IV

Riwayat keluhan terakhir:

“sejak jatuh yang ke-4 ini istri saya tangan-kaki kanannya tidak bisa digerakkan sama sekali, trus
ga bisa bicara juga, kalau jatuh yang sebelumnya ga separah ini.”
Harapan Keluarga: Pasien bisa cepat pulih dan dapat melakukan aktivitas sebelumnya
Pertimbangan pemulangan:
Rencana pulang: belum ada’Sumber keuangan: suami, tabungan, anak-anak
Antisipasi perubahan pola hidup: