BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Ruang : PONEK
Tanggal masuk : 12 januari
2014 No Register : 01235145
A.T injauan Kasus

1. Pengkajian

Tanggal: 12 januari 2014 Pukul : 15 10.WIB

a. IDENTITAS PASIEN : IDENTITAS SUAMI

1) Nama : Ny M Nama : Tn. Y

2) Umur : 35 tahun Umur : 45 tahun

3) Agama : Kristen Agama : Kristen

4) Suku : Jawa Suku : Jawa

5) Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA

6) Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

7) Alamat : Losari RT/RW: 5/3, Semanggi, Pasar Kliwon,

Surakarta, Jawa Tengah

73
 74

b. ANAMNESE ( DATA SUBYEKTIF ) :

Tanggal : 12 April 2014 Pukul : 15.17 WIB

1) Alasan utama pada waktu masuk

Ibu mengatakan sudah dua hari air kawahnya pecah, badan

lemas dan ada doronga mengejan yang semakin lama semakin
sering, ini merupakan kehamilan kelima dan kandunganya
baru berumur 36 minggu, ibu mengatakan berdasarkan dari
pemeriksaan di BPS tekanan darahnya 180/110 mmHg dan
hasil pemeriksaan darahnya Hb 9,5
2) Keluhan

Pada saat masuk ibu mengeluh sudah dua hari air kawahnya
pecah, badan lemas, dan ada dorongan mengejan yang
semakin lama semakin kuat, Ibu telah melahirkan bayinya
pada tanggal
12 April 2014 pukul. 12.58. Setelah 2 jam persalinan ibu
mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dan terasa sur-
sur dari jalan lahir, badan lemas dan mata berkunang-kunang.
3) Riwayat penyakit

a) Riwayat penyakit sekarang : Saat ini ibu menderita

Hipertensi, Anemia,
dan Atonia
Uteri.
b) Riwayat penyakit sistemik

(1) Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan

sakit pada dada bagian kiri.
 (2) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.

(3) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk lebih

dari 2 minggu.
(4) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit kuning pada kuku, kulit, dan
mata.
(5) DM : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit gula serta tidak sering lapar,
haus, dan buang air kecil pada malam
hari.
(6) Hipertensi : Ibu mengatakan sebelum hamil tekanan
darahnya tidak pernah lebih dari 140/90
mmHg, tetapi saat hamil tekanan
darahnya180/100 mmHg.
(7) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang dan
mengeluarkan busa pada mulut
(8) Lain – lain : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyaki yang lain seperti penyakit
menular seksual ataupun penyakit
HIV/AIDs
c) Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan baik dari

keluarganya maupun dari

keluarga suaminya tidak ada
 yang menderita penyakit
menurun seperti jantung, DM,
hipertensi, epilepsi dan
penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, HIV/ AIDS
d) Riwayat keturunan kembar : Ibu mengatakan baik dari

keluarganya maupun dari

keluraga suaminya tidak ada
yang memiliki riwayat
keturunan kembar
e) Riwayat operasi : Ibu mengatakan tidak pernah

memiliki riwayat operasi

4) Riwayat menstruasi

a) Menarche : Ibu mengatakan menstruasi

pertama waktu umur 13 tahun
b) Siklus : Ibu mengatakan jarak menstruasi
dari bulan satu ke bulan
berikutnya 28 hari
c) Lama : Ibu mengatakan lama menstruasi
5 sampai 6 hari
d) Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3

kali tetapi tidak penuh.

 e) Teratur / tidak teratur : Ibu mengatakan menstruasinya
teratur.
f) Sifat darah : Ibu mengatakan pada awal

menstruasi darahnya bercampur

gumpalan dan pada menstruasi
akhir darahnya bersifat encer dan
merah
g) Dismenorhoe : Ibu mengatakan sering nyeri saat
haid
5) Riwayat Keluarga Barencana

Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama tidak

menggunakan alat kontrasepsi, setelah melahirkan anak kedua
ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun, setelah
melahirkan anak ketiga ibu mengatakan menggunakan alat
kontrasepsi KB kalender dan terkadang menggunakan kondom
tetapi gagal, setelah melahirkan anak keempat ibu
mennggunakan KB kalender tetapi gagal.
6) Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan status perkawinannya sah dan 1 kali.

Umur menikah 19 tahun, dengan suami umur 24
tahun.
Lamanya 16 tahun, dan mempunyai 5 orang anak
 78

7) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Anak Nifas Keadaan

Tgl/Thn Jenis anak
No Partus Tempat partus UK Partus Penolong
sekarang
Laktasi,
Jenis BB PB Keadaan
Masalah
1 15 tahun BPS Aterem Normal Bidan Perempuan Normal Normal Baik 18 bulan, tidak Hidup
ada masalah
2 14 tahun BPS Aterem Normal Bidan Laki-laki Normal Normal Baik 22 bulan, tidak Hidup
ada masalah
3 11 tahun BPS Aterem Normal Bidan Laki-laki normal Normal Baik 16 bulan, tidak Hidup
ada masalah
4 4 tahun BPS 39 minggu Normal Bidan Laki-laki normal Normal Baik 17 bulan, tidak Hidup
ada masalah
5 Hamil RS Dr. Moewardi 36+4 Minggu Spontan Dokter, Laki-laki 2650 gram 49 cm Baik Sudah keluar Hidup
Sekarang Bidan kolustrum
berwarna
kuning kental

78
 79

8) Riwayat Hamil

a) HPHT : Ibu mengatakan hari pertama haid

terakhir tanggal 1 Agustus 2012

b) HPL : Ibu mengatakan hari perkiraan lahir

tanggal 8 Mei 2012
c) Keluhan-keluhan pada

1) Trimester I : Ibu mengatakan mual muntah

2) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3) Trimester III : Ibu mengatakan badannya terasa pegal

d) ANC : Ibu mengatakan melakukan pemerik-

saan kehamilan 12 kali secara teratur.
1) Trimester I : Umur kehamilan 7 minggu Terapi :

Biomom I x 1

2) Trimester II : Umur kehamilan, 13 minggu, 17

minggu, dan 21 minggu Terapi ;

Caviplex I x I, Fermia I x 1
3) Trimester III : umur kehamilan 26 minggu, 27

minggu, 28 minggu, 29 minggu, 36

minggu, 37 minggu, dan 38 minggu

Terapi ;Biomom I x I, Fermia I x I,
Biomom I x I
 e) Penyuluhan yang pernah didapat :

Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang

manfaat tablet besi (Fe), gizi ibu hamil, tanda bahaya
trimester 3, tanda-tanda persalinan, persiapan persalianan
f) Imunisasi TT :

Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT 5 kali

saat kehamilan yang ke 2 dan ketiga
g) Riwayat keluarga berencana :

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi apapun, ibu mengunakan KB kalender.
9) Riwayat Persalinan Ini

Tempat Persalinan : RSUD Dr. Moewardi

a) Penolong : Bidan dan dokter

b) Tanggal / Jam Persalinan : 12 januari 2013/ 13.20 WIB

c) Jenis Persalinan : Spontan

d) Komplikasi dalam persalinan : Tidak ada

e) Placenta

(1) Ukuran : 500 gram,

(2) Panjang : tali pusat 25 cm

(3) Insersi Tali Pusat : Normal

(4) Kelainan : Tidak ada

f) Perinium

(1) Ruptur / tidak : Ruptur grade II

(2) Dijahit / Tidak : Dijahit

g) Perdarahan

Kala I : ±20 cc

Kala II : ±50 cc

Kala III : ±200 cc

Kala IV : ± 500 cc

Jumlah : ±780 cc

h) Tindakan lain : tidak ada

i) Lama Persalinan

Kala I 24 Jam menit

Kala II jam 25 menit

Kala III jam 15 menit

Jumlah 24 jam 40 menit

j) Keadaan Bayi

(1) BB / PB : 2650 gram/49 cm

(2) Apgar Score :6

(3) Cacat Bawaan : Tidak ada

(4) Masa Gestasi : 36 +4minggu

10) Pola kebiasaan saat nifas
1. Nutrisi

(1) Makan dan minum terakhir

Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 12 April pukul

12.00 WIB dan minum terakhir tanggal 12 April pukul

13.00 WIB

(2) Jenis makanan dan minuman

Ibu mengatakan jenis makanan yang dimakan yaitu

nasi, sayur bayam dan jagung muda, ayam, telur dadar
dengan porsi sedang dan minum segelas air putih
2. Personal higiene

(1) Sebelum hamil

Ibu mengatakan mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari,

keramas 3x/ minggu, ganti pakaian 2 x/ hari
(2) Selama hamil

mengatakan mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari,

keramas 3x/ minggu, ganti pakaian 2 x/ hari
3. Eliminasi

(1) BAB terakhir

Ibu mengatakan BA terakhir tanggal 12 April 2014

pukul 17.00 WIB. Konsistensi lunak, bau khas feses
(2) BAK terakhir
 Ibu mengatakan BAK terakhir tanggal 13 April 2014
pukul 14.00WIB. Warna kuning, jernih, bau khas
urine
4. Aktifitas

(1) Sebelum nifas

Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah

sendiri, seperti mencuci, membersihkan rumah dan
memasak.
(2) Selama nifas

Ibu mengatakan belum melakukan perkerjaan rumah

apapun.
5. Istirahat / Tidur

(1) Sebelum nifas

Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam/ hari dan tidur

malam 8 jam per hari
(2) Selama nifas

Ibu mengatakan belum tidur selama nifas ini

6. Psikososial budaya

(1) Perasaan menghadapi persalinan ini

Ibu mengatakan merasa sangat cemas kalau terjadi

sesuatu dengan bayinya maupun dirinya
(2) Kehamilan ini direncanakan / tidak

Ibu mengatakan kehamilannya ini tidak direncanakan

(3) Jenis kelamin yang diharapkan

 Ibu mengatakan baik jenis kelamin laki-laki maupun
perempuan sama saja
(4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini

Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun dari

keluarga suaminya mendukung kehamilannya
(5) Keluarga lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan tinggal serumah dengan suaminya

(6) Pantangan makanan

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun

(7) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan

Ibu mengatakan ada adat istiadat mitoni saat usia

kehamilannya 7 bulan
(8) Penggunaan obat-obatan, jamu/ rokok

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan

selain yang diberikan oleh bidan dan ibu tidak
merokok, tetapi suaminya merokok dan sering
merokok di dalam rumah.

b. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

Tanggal : 12 April 2014 Pukul: 15. 18 WIB

1) Status generalis

a) Keadaan Umum : Cukup

b) Kesadaran : composmentis
 c) TTV : TD : 150/90 mmHg R : 32 x/menit

N : 118 x/menit S : 36,2ºC

d) TB : 160 cm

e) BB sebelum hamil : 48 kg

f) BB sekarang : 52 kg

g) LLA : 23 cm

2) Pemeriksaan Sistematis

a) Kepala

(1) Rambut : bersih, warna hitam, tidak rontok, tidak

berketombe

(2) Muka : pucat , tidak oedema, simetris kanan kiri

b) Mata

(1) Oedema : tidak oedema

(2) Conjungtiva : pucat

(3) Sklera : warna putih

c) Hidung : tidak polip, tidak ada sekret

d) Telinga : bersih, tidak ada serumen yang keluar

e) Mulut /gigi / gusi : mulut tidak stomatitis, gigi caries, gusi

tidak berdarah

f) Leher

(1) Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran kelenjar gondok

(2) Tumor : tidak ada tumor

g) Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

 h) Dada dan Axilla

(1) Dada : tidak ada retraksi

(2) Mammae

(a) Membesar : membesar normal

(b) Tumor : tidak ada tumor

(c) Simetris : mammae simetris

(d) Areola : aerola menghitam

(e) Puting susu : menonjol

(f) Kolostrum : belum keluar

(3) Axilla

(a) Benjolan : tidak ada benjolan

(b) Nyeri : tidak ada nyeri tekan

i) Ektremitas

(1) Varices : tidak ada varices

(2) Oedema : tidak ada oedema

(3) Reflek Patella : kaki kanan dan kiri positif

3) Pemeriksaan Khusus Obstetri ( Lokalis )

a) Abdomen

(1) Inspeksi

(a) Pembesaran Perut : Abnormal, lebih besar dari

ukuran normal

(b) Linea alba / nigra : linera alba

(c) Strie Albican / Livide : strie albican

 (d) PPV : darah ± 780 cc

(e) Kelainan : tidak ada

(2) Palpasi

(a) Kontraksi : lembek

(b) TFU : tidak teraba

(c) Kandung Kencing : kosong

2. Anogenital

(1) Vulva Vagina

(a) Varices : tidak ada varices

(b) Kemerahan : tidak ada kemerahan

(c) Nyeri : tidak ada nyeri

(d) Lochea : merah bercampur gumpalan

(2) Perinium

(a)Keadaan Luka : masih basah

(b) Bengkak / kemerahan : tidak ada kemerahan

(3) Anus

(a) Haemorhoid : tidak ada haemoroid

(b) Lain – lain : tidak ada kelainan lainya

(4) Inspekulo

(a) Vagina : tidak dilakukan

(b) Portio : tidak dilakukan

(c) Pemeriksaan Dalam : tidak ada sisa plasenta yang

tertinggal
 4) Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal terima 12 April 2014 pukul 11.15 WIB

(1) Haemoglobin : 9,2 grdl

(2) Hematokrit : 28 %

(3) Leukosit : 7,9 ribu / ul

(4) Trombosit : 181 ribu /ul

(5) Eritrosit : 3,11 juta / ul

(6) Golongan darah :O

(7) Glukosa darah : 99 mm/dl

(8) Creatinin : 0,5

(9) Ureum : 6 mg/dl

(10) Protein kuantitatif : negatif

b) Pemeriksaan penunjang lain : tidak dilakukan

2. Interprestasi data

Tanggal: 12 April 2014 pukul: 15.20 WIB

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. M P5 A0.Umur 35 tahun 2 jam post partum dengan perdarahan

Post partum karena atonia uteri

Data Dasar :
 DS:

1) Ibu mengatakan bernama Ny. M umur 35 tahun.

2) Ibu mengatakan bersalin ke 5 dan belum pernah keguguran

3) Ibu mengatakan telah melahirkan anak yang ke 5 tanggal pukul

12.58 WIB

4) Ibu mengatakan keluar darah dan terasa sur-sur dari jalan lahir

5) Ibu mengatakan kepalanya pusing dan badanya terasa gemetar,

lemas dan matanya berkunang-kunang.
DO :

1) Keadaan Umum : Cukup

2) Kesadaran : Composmentis

3) TTV : TD : 150/90 mmHg R : 32

x/menit N : 118 x/menit S : 36,2ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : Pucat

6) Kontraksi uterus : Lembek

7) PPV : 780cc

8) TFU : tidak teraba

b. Masalah

1) Ibu merasa cemas dengan keluarnya darah yang banyak dari jalan
lahir
 c. Kebutuhan

1) Beri dukungan moril

2) Beritahu penyebab perdarahan

3. Diagnosa potensial

Syok hipovolemil / Syok hemoragik

Kematian

4. Tindakan Segera

a. Kolaborasi dengan dokter SpOG

1) Masase fundus uteri

2 Pasang oksigen

3) Persihkan bekuan darah

4) KBI selama 7 menit

5) Pasang drip infus RL 500 cc + 20 unit oxitosin

6) Injeksi misoprostol 6000 mcg secara IM pada paha kiri

5. Rencana Tindakan

Tanggal : 12 April 2014 Pukul: 15.21 WIB

a. Beri informasi pada ibu tentang keadaannya.

b. Lakukan massase pada uterus.

c. Pasang 02 3 liter per menit

d. Bersihkan bekuan darah.

e. Pastikan kandung kemih kosong.

f. Lakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit.

g. Berikan misprostol 600- 1000 mcg.

 h. Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500
cc reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan 500 cc secepat mungkin.
i. Ulangi kompresi bimanual interna.

j. Observasi PPV dan Kontraksi.

6. Pelaksanaan

Tanggal: 12 April 2014 Pukul: 15. 25 WIB

a. Pukul 15.25 WIB melakukan masase fundus uteri

b. Pukul 15.25 WIB memberi informasi pada ibu tentang keadaannya.

Bahwa saat ini ibu sedang mengalami perdarahan dan ibu diminta
untuk tenang,
c. Pukul 15.27 WIB memasang oksigen 2 liter

d. Pukul 15.28 WIB melakuka eksplorasi bersihkan bekuan darah dan

memastikan tidak ada sisa selaput ketuban dan bekuan darah yang
tertinggal
e. Pukul 15.29 WIB melakukan kompresi bimanual interna selama 7
menit.
f. Pukul 15.29 WIB memberikan misoprostol 600- 1000 mcg secara IM.

g. Pukul 15.32 WIB memasang infus menggunakan jarum ukuran 18 dan

berikan 500 cc reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan 500 cc
secepat mungkin.
h. 15.39 WIB melakukan kompresi bimanual interna sampai uterus
berkontraksi
7. Evaluasi

Tanggal 12 April 2014 Pukul 15.48 WIB

a. Ibu sudah mengerti dan paham keadaan dirinya dan ibu lega setelah
mendapat penjelasan
b. Telah dilakukan masase fundus uteri

c. Telah dilakukan pemasangan oksigen

d. Telah dilakukan pembersihan bekuan darah

e. Telah dilakukan KBI selama 7 menit

f. Telah dipasang drip infus RL 500 cc + 20 unit oxitosin

g. Telah dilakukan injeksi misoprostol 6000 mcg secara IM pada paha kiri

h. Kompresi bimanual interna telah dilakukan

i. Setelah dilakukan tindakan diatas perdarahan belum berhenti KU ibu

semakin memburuk, kesadaran samnolen, respirasi meningkat
35x/menit, tekanan darah 140/80mmHg, nadi meningkat 126x/menit,
suhu 35ºC, kontraksi lemah, TFU tidak teraba, PPV 900 cc.

DATA PERKEMBANGAN 1
Tanggal 12 April 2014 Pukul 15.50 WIB

Subyektif :

Ibu mengatakan sangat mengantuk tidur dan badan terasa lemas

Obyektif

1) Keadaan Umum : kurang

2) Kesadaran : samnolen

3) TTV : TD : 140/80 mmHg R : 35 x/menit

N : 126 x/menit S : 35ºC

4) Sklera putih, conjungtiva pucat, kontraksi uterus lembek, perdarahan

pervaginam 900 cc, TFU tidak teraba.
Assesment

Ny. M umur 35 post partum 2 jam dengan perdarahan post partum karena

atonia uteri

Planing

Tanggal: 12 April 2014 pukul 15.53

1) Pukul 15. 53 memberi tahu keadaan ibu pada keluarga dan di beri infom
consent untuk dilakaukan histerektomi atau pengangkatan Rahim.
Dikarenakan perdarahan belum berhenti dan di samping itu ibu sudah
melahirkan 5 kali dan apabila ibu hamil lagi itu akan menjadi resiko
tinggi.
2) 15. 54 tetap melakukan KBI

3) 15.55 mempersiapkan ibu untuk operasi histerektomi

4) 15.57 menganti flabot infus dengan Tranfusi set dan memasang infus set
RL pada lengan kiri
5) 16.05 Mengantar ibu ke ruang operasi

Evaluasi

Tanggal: 12 April 2014 Pukul:16.15

1.) Keluarga ibu setuju untuk dilakukan histerektomi dan keluarga

ibu telah menandatangani surat persetujuan untuk di lakukan
histerektomi.
2.) KBI tetap dilakukan.

3.) Flabot infus telah diganti dengan Tranfusi set dan memasang

infus set RL pada lengan kiri

4.) Ibu sudah dipersiapkan untuk dilakukan histerektomi dan ibu

sudah sampai di ruang operasi
 DATA PERKEMBANGAN II

Ruang : ICU

Tanggal : 12 April 2013

Tanggal 12 April 2013 Pukul: 21.00 WIB

Subyektif

Ibu belum sadarkan diri

Obyektif

1) Keadaan Umum : Jelek

2) Kesadaran : Coma

3) TTV : TD : 160/80 mmHg R : 27

x/menit N : 95 x/menit
S : 35,2ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : Pucat

6) Reaksi pupil : Negatif

7) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

8) Perdarahan pervaginam : 10cc

9) TFU : Tidak teraba

Assesment

Ny M P5 A0 umur 35 tahun 1 jam post histerektomi karena atonia uteri

Planning

Tanggal 12 April 2012 pukul 21.10 WIB

1) mengkaji resiko jatuh

2) menaikan pengaman tempat tidur

3) menganti flabot infus dan flabot transfuse setiap habis

4) memberikan injeksi sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ 8jam IV

b) Metronidasol 500mg/ 8 jam IV

c) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

d) Asam mefenamat 500 mg/8 jam IV

e) Dexametashon 2Amp/ 8 jam

Evaluasi

Tanggal 12 April 2013 Pukul: 21.15 WIB

1) Ibu tidak ada resiko jatuh

2) Pengaman tempat tidur sudah dinaikan

3) Flabot infus dan flabot tranfusi sudah diganti

4) Injeksi sudah diberikan sesuai progam

 DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal 13 April 2013 pukul 14.00 WIB

Subyektif

1) Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

2) Ibu mengatakan saat ini masih merasa lemas

Obyektif

1) Keadaan Umum : Sedang

2) Kesadaran : samnolen

3) TTV : TD : 140/80 mmHg R : 35

x/menit N : 126 x/menit
S : 35ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : Pucat

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam : 2 cc

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : Tanggal 12 April 2014 jam 22.00 WIB

10) Pola torleransi coping stress : Cemas

11) Peristaltic usus : 10-15 x/ menit

12) Risiko malnutrisi

13) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal terima 13 April 2014 pukul 07.00 WIB

a) Haemoglobin : 5,8 grdl

b) Hematokrit : 18 %

c) Leukosit : 18,3 ribu / ul

d) Trombosit : 157 ribu /ul

e) Eritrosit : 1,95 juta / ul

f) Golongan darah :O

g) Glukosa darah : 101 mm/dl

h) Creatinin : 0,5

i) Ureum : 6 mg/dl

j) Protein kuantitatif : negatif

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 1 karena atonia

uteri
Planning

1) mengkaji resiko jatuh

2) mengajari ibu untuk tehnik relaksasi dengan cara menghirup udara

dari hidung dan mengeluarkan dari mulut secara perlahan
3) menaikan pengaman tempat tidur

4) mengganti flabot infus dan flabot transfusi

5) memberikan injeksi sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ jam IV

b) Metronidasol 500mg/ 8 jam IV

c) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

d) Asam mefenamat 500 mg/8 jam IV

e) Dexametashon 2Amp/ 8 jam IV

 DATA PERKEMBANGAN IV

Tanggal 14 April 2014 pukul 17.00WIB

Subyektif

Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

Obyektif

1) Keadaan Umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) TTV : TD : 160/90 mmHg R : 27

x/menit N : 90 x/menit S:
36,5ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : Pucat

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam : 5 cc

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : Tangggal 12 April pukul 21.00

10) Pola toleransi coping stress : Cemas

11) Peristaltik usus : 10-15 x/ menit

12) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal terima 14 april 2014 pukul 17.45 WIB

a) Haemoglobin : 6,3 grdl

b) Hematokrit : 18 %

c) Leukosit : 2, 00ribu / ul
d) Trombosit : 125 ribu /ul

e) Eritrosit : 1,95 juta / ul

f) Glukosa darah : 101 mm/dl

g) Creatinin : 0,5

h) Ureum :6 mg/dl

i) Protein kuantitatif : negatif

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 2 karena

atonia uteri
Planing

Tanggal 14 April 2014 Pukul 17.15 WIB

1) mengajari ibu untuk tehnik relaksasi

2) mengkaji resiko jatuh

3) menaikan pengaman tempat tidur

4) menganti flabot infus

5) memberikan injeksi dan terapi sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ jam IV

b) Metronidasol 500mg/ 8 jam IV

c) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

d) Asam mefenamat 500 mg/8 jam IV

e) Dexametashon 2Amp/ 8 jam

Evaluasi

Tanggal 14 April 2013 Pukul 14.20 WIB

1) Ibu sudah mengetahui tehnik relaksasi

2) Telah dikaji resiko jatuh dan tidak ada resiko jatuh

3) Pengaman sudah dinaikan

4) Plabot infus dan transfusi sudah diganti setiap habis

5) Injeksi dan terapi sudah diberikan sesuai progam

 DATA PERKEMBANGAN V

Tanggal 15 Aprlil 2014 pukul 10.00 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

Obyektif

1) Keadaan Umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) TTV : TD : 167/90 mmHg R : 24

x/menit N : 88 x/menit
S : 36,7ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : merah pucat

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam : 10 cc

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : tanggal 12 April

2014 pukul 21.00
WIB
10) Pola torleransi coping stress : Cemas

11) Peristaltic usus : 12-16 x/ menit

12) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal terima 15 April 2014 pukul 07.40 WIB

a) Haemoglobin : 8,2 grdl

b) Hematokrit : 28 %
c) Leukosit : 7,9 ribu / ul

d) Trombosit : 181 ribu /ul

e) Eritrosit : 3,11 juta / ul

f) Glukosa darah : 101 mm/dl

g) Albumin : 3,3 gr/dl

h) Ureum : 6 mg/dl

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 3 karena

atonia uteri
Planing

Tanggal 15 April 2013 Pukul : 10.10 WIB

1) Mengajari ibu tehnik relaksasi

2) Mengkaji resiko jatuh

3) Menaikan pengaman tempat tidur

4) Menganti flabot infus

5) Memberikan injeksi dan terapi sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ jam IV

b) Metronidasol 500mg/ 8 jam IV

c) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

d) Asam mefenamat 500 mg/8 jam IV

e) Dexametashon 2Amp/ 8 jam

6) Merencanakan pindah bangsal

Evaluasi
Tanggal 15 April 2013 Pukul 10.20 WIB

1) Ibu sudah mengetahui tehnik relaksasi

2) Telah dikaji resiko jatuh dantidak ada resiko jatuh

3) Pengaman sudah dinaikan

4) Plabot infus dan transfuse sudah diganti dan injeksi sudah

diberikan sesuai progam
5) Pasien sudah dipindah ke bangsal mawar
 DATA PERKEMBANGAN VI

Tanggal : 16 April
2014 Ruang : mawar

Tanggal 16 April 2014 pukul 19.00 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

Obyektif

1) Keadaan Umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) TTV : TD : 167/90 mmHg R : 24

x/menit N : 74 x/menit S:
36,7ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : merah pucat

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam : 5 cc

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : tanggal 12 april 2014 pukul 21.00

10) Pola torleransi coping stress : Cemas

11) Peristaltic usus : 12-16 x/ menit

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 4 karena atonia

uteri
Planing

Tanggal 16 April 2014 Pukul : 19.10

1) Mengajari ibu tehnik relaksasi

2) Mengkaji resiko jatuh

3) Mengajari ibu untuk melakukan mobilisasi dini

4) Menaikan pengaman tempat tidur

5) Menganti flabot infus (RL 24 tpm)

6) Memberikan injeksi progam sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ jam IV

b) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

c) VIT B1 1mg 1 amp

d) Asam tranexamat oral 500 mg 3x1

Evaluasi

Tanggal 16 april 2014 Pukul 19.20

1) Ibu sudah mengetahui tehnik relaksasi

2) Telah dikaji resiko jatuh dantidak ada resiko jatuh

3) Ibu sudah mengerti dan pahan tentang mobilisasi dini

4) Pengaman sudah dinaikan

5) Plabot infus sudah diganti

6) Injeksi sudah diberikan sesuai progam

 DATA PERKEMBANGAN VII

Tanggal 17 April 2014 pukul 11.00 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

Obyektif

1) Keadaan Umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) TTV : TD : 160/90 mmHg R : 24 x/menit

N : 82 x/menit S : 36,9ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : merah muda

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam: 5 cc

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : tanggal 12 april 2014 pukul 21.00

10) Peristaltic usus : 12-16 x/ menit

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 5 karena atonia uteri

Planing

Tanggal 16 April 2014 Pukul : 11.10 WIB

1) Mengajari tehnik relaksasi

2) Mengkaji resiko jatuh

3) Menaikan pengaman tempat tidur

4) Menganti flabot infus (RL 24 tpm)

5) Memberi injeksi dan terapi sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ jam IV

b) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

c) VIT B1 1 amp

d) Asam tranexamat oral 500 mg 3x1

Evaluasi

Tanggal 16 April 2014 Pukul 19.20

1) Ibu sudah mengetahui tehnik relaksasi

2) Telah dikaji resiko jatuh dan tidak ada resiko jatuh

3) Pengaman sudah dinaikan

4) Plabot infus sudah diganti

5) Injeksi sudah diberikan sesuai progam

 DATA PERKEMBANGAN VIII

Tanggal 18 April 2014 pukul 09.00 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

Obyektif

1) Keadaan Umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) TTV : TD : 170/90 mmHg R : 24

x/menit N : 80 x/menit S :
36,7ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : merah pucat

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam : 5 cc

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : tanggal 12 april 2014 pukul

21.00 10)Pola torleransi coping stress : Cemas
11) Peristaltic usus : 12-16 x/
menit 12)Pemeriksaan laboratorium
Tanggal terima pukul 07,50 WIB

a) Haemoglobin : 9,2 grdl

b) Hematokrit : 29 %

c) Leukosit : 8,1 ribu / ul

 d) Trombosit : 182 ribu /ul

e) Eritrosit : 3,38 juta / ul

f) Glukosa darah : 101 mm/dl

g) Albumin : 3,3 gr/dl

h) Ureum :7 mg/dl

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 6 karena atonia uteri

Planing

Tanggal 18 April 2014 Pukul : 09.10WIB

1) Mengajari tehnik relaksasi

2) Megkaji resiko jatuh

3) Menaikan pengaman tempat tidur

4) Menganti flabot infus (RL 16 tpm)

5) Mengajari ibu untuk mobilisasi dini

6) Memberi tahu ibu tentang asi ekslusif

7) Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas

8) Injeksi progam sesuai progam

a) Ceftriaxon vial 1 gr/ jam IV

b) Ketorolac 30mg/ 8 jam IV

c) VIT B1 1 amp

d) Asam tranexamat oral 500 mg 3x1

Evaluasi

Tanggal 18 april 2014 Pukul 09.20 WIB

1) Ibu sudah mengetahui tehnik relaksasi

2) Telah dikaji resiko jatuh dantidak ada resiko jatuh

3) Pengaman sudah dinaikan

4) Plabot infus sudah diganti

5) Ibu sudah mengetahui dan paham tentang asi eksklusif

6) Ibu sudah tahu dan paham tentang tanda bahaya nifas

7) Injeksi sudah diberikan sesuai progam

 DATA PERKEMBANGAN IX

Tanggal 19 April 2014 pukul 13.00 WIB

Subyektif

Ibu mengatakan masih nyeri pada bekas luka operasi

Obyektif

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

3) TTV : TD : 178/103 mmHg R : 24

x/menit N : 74 x/menit S:
36,2ºC
4) Sclera : Putih

5) Conjungtifa : Merah muda

6) Kontraksi uterus : Tidak teraba uterus

7) Perdarahan pervaginam : Tidak ada

8) TFU : Tidak teraba

9) Kateter terpasang : Tanggal 12 april 2014 pukul 21.00

10) Pola torleransi coping stress : Cemas

11) Peristaltic usus : 17-18 x/ menit

12) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal terima pukul 15.15
WIB
1) Haemoglobin : 10,7 grdl

2) Hematokrit : 4,2 %

3) Leukosit : 8,4 ribu / ul

 4) Trombosit : 250 ribu /ul

5) Eritrosit : 4,38 juta / ul

6) Glukosa darah :99 mm/dl

7) Albumin : 3,3 gr/dl

8) Ureum :6 mg/dl

Assesment

Ny M umur 35 tahun P5 A0 post Histerektomi hari ke 7 karena atonia uteri

Planing

Tanggal 19 April 2014 Pukul : 13.10

1) Melepas infus set

2) Melepas selang cateter

3) Memberi ibu KIE tentang ASI Eksklusif

4) Meberi tahu keluarga untuk menyiapkan adminitrasi karena pasien

sudah diperbolehkan pulang
5) Memberitahu ibu dan keluarga untuk melakukan kunjungan ulang 1
minggu lagi atau jika ada keluhan
6) Melanjutkan terapi

a) cefadroxyl tab mg 500 3x1

b) SF tab 1x1

c) Vit C 3x1

d) As. Tranexamat 500 gr 3x1

Evaluasi

Tanggal 16 April 2014 Pukul 13.20

1) Infus set sudah dilepas

2) Ibu sudah paham dan mengerti tentang asi eksklusif

3) Selang cateter sudah dilepas

4) Keluarga sudah menyelesaikan adminitrasi

5) Ibu dan keluarga bersedia untuk melakukan kunjungan ulang

1 minggu lagi atau jika ada keluhan
6) Terapi lanjutan sudah diberikan kepada ibu

7) Ibu pulang
B. Pembahasan

Setelah penulis melaksanaakan asuhan asuhan kebidanan pada Ny.M

Umur 35 Tahun P5 A0 dengan Perdarahan Post Partum Karena Atonia
Uteri menggunakan pendekatan menejemen menurut 7 langkah varney yang
terdiri dari 7 langah, penulis menemukan beberapa kesamaan dan
kesenjangan antara teori dan kasus yang dialami Ny. M. adapun kesamaan
dan kesenjangan antara teori dan praktik adalah sebagai berikut :
a. Pengkajian

Pada ibu Ny.M Umur 35 Tahun P5 A0 dengan Perdarahan Post

Partum Karena Atonia Uteri didapatkan data subyektif ibu mengatakan
mengeluarkan darah yang banyak dan terasa sur-sur dari jalan lahir
pada pemeriksaan obyektif didapatkan perdarahan dari jalan lahir ±780
cc, tekanan darah turun, pernafasan cepat dan kontraksi uterus lembek.
Menurut Saifuddin (2008), tanda dan gejala atonia uteri yaitu
pada data subyektif: ibu mengatakan banyak mengeluarkan darah dari
jalan lahir dan pada pemeriksaan obyektif didapatkan uterus tidak dapat
berkontraksi dan lembek, perdarahan ± 500 cc, fundus uteri naik dan
adanya tanda-tanda syok yaitu pasien tampak gelisah, berkeringat atau
kulit terasa dingin dan lembek, muka pucat, penafasan cepat, nadi
cepat, tekanan darah turun, dan tinggi uterus naik
Berdasarkan data diatas pengkajian data obyektif maupun data
subyektif pada ibu nifas dengan Perdarahan Post Partum karena Atonia
Uteri baik teori maupun praktik tidak ada kesenjangan
b. Interprestasi Data

Pada kasus ini diagnosa yang ditegakkan Ny.M Umur 35 Tahun

P5 A0 dengan Perdarahan Post Partum karena Atonia Uteri. Diagnosa
ini muncul dengan didasari data subyektif ibu mengatakan bernama Ny.
M umur 35 tahun, ibu mengatakan ini persalinan yang ke 5 dan belum
pernah keguguran, ibu mengatakan melahirkan anaknya yang ke 5
pukul
12.58 WIB, ibu mengatakan keluar darah dan terasa sur-sur dari jalan
lahir, ibu mengatakan kepalanya pusing badan terasa gemetar lemas dan
matanya terasa berkunang-kunang. Pada data obyektif didapatkan
keadaan umum cukup, tekanan darah menurun, nadi meningkat,
respirasi menurun,kontraksi uterus lembek, keluar perdarahn
pervaginam ± 780cc, TFU tidak teraba. Masalah yang timbul adalah ibu
merasa cemas dengan keluarnya darah yang banyak dari jalan lahir, ibu
merasa lemas, gemetar, pusing, dan matanya berkunang. Kebutuhan
yang ibu dapat adalah beri dukungan moril, beritahu penyebab
perdarahan.
Menurut Varney (2007), diagnose kebidanan pada ibu nifas
dengan perdarahan adalah Ny. X umur… tahun P..A.. dengan
perdarahan karena atonia uteri. Diagnose ini muncul didasari data
subyektif yaitu ibu mengatakan mengeluarkan banyak darah dan pada
data obyektif didapatkan kontraksi uterus lembek, perdarahan
pervaginam ±500 cc. masalah yang mungkin timbul menurut marmi
dkk, 2011), adalah gangguan rasa nyaman, keterbatasan aktifitas.
Kebutuhan pada kasus
 perdarahan atonia uteri adalah konseling informasi dan edukasi tentang
keadaan nifas dan perdarahan yang dialaminya (Depkes RI, 2008).
Dalam langkah ini tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik.

c. Diagnosa ptensial

Dalam kasus Ny.M Umur 35 Tahun P5 A0 dengan Perdarahan

Post Partum Karena Atonia Uteri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta ini
dilakukan dengan cepat dan tepat. Dikarenakan keadaan ibu yang tidak
memungkinkan sebelum terjadi syok hipovolemik yang dapat
membahayakan maka ibu maka dilakukan histerektomi.
Sedangkan menurut Oxorn (2005), diagnosa potensial
perdarahan karena atonia uteri adalah terjadinya syok hipovolemik
apabila tidak ditangani secara tepat dan cepat. Pada langkah ini tidak
terdapat kesenjangan antara teori dan praktik yaitu terjadi syok
hipovolemik.
d. Tindakan segera

Pada kasus ini tindakan segera adalah kolaborasi dengan dokter

SpOG untuk melakukan: masase fundus uteri, memasang oksigen,
melakukan eksplorasi uterus, kompresi bimanual interna, injeksi
misoprostol, memaang drip oksitosin denagan RL, dan mengulangi
kompesi bimanual interna. apabila diagnose potensial terjadi pada
praktiknya dari awal pertolongan persalinan dan penanganan
kegawatdaruratan telah dilakukan bersama dokter SpOG.
Antisipasi atau tindakan segera menurut teori yang di lakukan
adalah masase fundus uteri, kompresi bimanual interna dan eksterna,
 memasang infus, pemberian uterotonika serta melakukan konsultasi dan
kolaborsi dengan dokter SpOG (Manuba, 2007).
Dengan demikian antisipasi atau tindakan segera tidak ada kesenjangan

e. Rencana Tindakan

Pada langkah ini penulis telah merencanakan asuhan yang

menyeluruh. Rencana tindakan sudah disesuaikan dengan masalah atau
diagnose yang telah di identifikasi dan di antisipasi dengan adanya
persetujuan keluarga rencana asuhan yang ditetapkan antara lain : beri
informasi pada ibu tentang keadaannya, lakukan massase pada uterus,
pasang 02 3 liter per menit, bersihkan bekuan darah, pastikan kandung
kemih kosong, lakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit,
berikan misprostol 600- 1000 mcg, Pasang infus menggunakan jarum
ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc reagen laktat + 20 IU oksitosin,
habisakan 500 cc secepat mungkin, ulangi kompresi bimanual internal,
Perdarahan tidak berhenti dilakukan kolaborasi dengan dokter.
Sedangkan pada teori menurut JNPK-KR (2008), adalah: beri
informasi pada ibu keadaanya, lakukan masase pada uterus,
membersihkan bekuan darah, pastikan kandung kemih kosong, lakukan
kompresi bimanual interna selama 5 menit, menganjurkan keluarga
untuk melakukan kompresi bimanual eksterna, memberikan
uterotonika, ergometrin 0,2 mg IM (konta indikasi hipertensi) atau
misprostol 600- 1000 mcg, pasang infus menggunakan jarum ukuran 16
atau 18 dan
 berikan 500 cc reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan 500 cc secepat
mungkin, ulangi kompresi bimanual interna,
Pada rencana asuhan terdapat beberapa kesenjangan antara lain
pada teori tidak ada pemasangan O2 tetapi kenyataan di lahan ibu di
pasang 02. Pada teori dilakukan kompresi bimanual eksterna tetapi
pada praktik tidak dilakukan kompresi bimanual eksterna
f. Pelaksanaan

Pada langkah ini penulis telah merencanakan asuhan yang

menyeluruh. Rencana tindakan sudah disesuaikan dengan masalah atau
diagnosa yang telah di identifikasi dan di antisipasi dengan adanya
persetujuan keluarga rencana asuhan yang ditetapkan antara lain
melakukan masase fundus uteri, memberi informasi pada ibu tentang
keadaannya. Bahwa saat ini ibu sedang mengalami perdarahan dan ibu
diminta untuk tenang, memasang O2 2 liter, melakuka eksplorasi
bersihkan bekuan darah dan memastikan tidak ada sisa selaput ketuban
dan bekuan darah yang tertinggal, melakukan kompresi bimanual
interna selama 5 menit, memberikan misprostol 600- 1000 mcg secara
IM, memasang infus menggunakan jarum ukuran 18 dan berikan 500 cc
reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan 500 cc secepat mungkin,
melakukan kompresi bimanual interna sampai uterus berkontraksi,
Perdarahan tidak berhenti dilakukan kolaborasi dengan dokter. Dan
oleh dokter kemudian dilakukan histerektomi, mengingat kondisi ibu
yang
 tidak memungkinkan dan untuk menghindari perdarahan yang berlajut
dan untuk menghindari agar ibu tidak terjadi syok hipovolemik.
Sedangkan pada teori menurut JNPK-KR (2008), adalah: beri
informasi pada ibu keadaanya, lakukan masase pada uterus,
membersihkan bekuan darah, pastikan kandung kemih kosong, lakukan
kompresi bimanual interna selama 5 menit, menganjurkan keluarga
untuk melakukan kompresi bimanual eksterna, memberikan
uterotonika, ergometrin 0,2 mg IM (konta indikasi hipertensi) atau
misprostol 600- 1000 mcg, pasang infus menggunakan jarum ukuran 16
atau 18 dan berikan 500 cc reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan
500 cc secepat mungkin, ulangi kompresi bimanual interna, menurut
Rukiyah (2009) apabila langkah di atas tidak berhasil maka dilakukan
ligase uteri uterine dan ligase arteri iliaka interna kemudia apabila ke
dua tindakan tersebut tidak berhasil dilakukan histerektomi. Pada
rencana asuhan terdapat beberapa kesenjangan antara lain pada teori
tidak ada pemasangan O2 tetapi kenyataan di lahan pasang 02. Pada
teori dilakukan masase kompresi bimanual eksterna tetapi di lahan
tidak dilakukan dan pada teori apabila tindakan tidak berhasil dilakukan
ligase uteri uterine dan ligase arteri iliaka interna tetapi di dalam
prektiknya langsung dilakukan histerektomi
g. Evaluasi

Pada kasus ini setelah dilakukan asuhan kebidanan secara

komperhensif tetapi setelah dilakukan tindakan 27 menit kemudian

keadaan ibu semakin buruk perdarahan belum berhenti KU ibu semakin
memburuk, perdarahan 900cc, kesadaran samnolen, respirasi meningkat
35x/menit, tekanan darah 140/80mmHg, nadi meningkat 126x/menit,
suhu 35ºC maka dilakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dan di
anjurkan untuk segera dilakukan histerektomi. Setelah 4 hari kondisi
ibu membaik, kemudian setelah 8 hari keadaan ibu baik, kesadaran
composmentis, tekanan darah 178/103 mmHg, nadi 74x/menit, respirasi
24x/menit, suhu 36,2 ºC, haemoglobin 10,7 gr/dl dan ibu diperbolehkan
pulang
Tahap ini digunakan untuk mengukur keberhasilan dari asuhan
yang diberikan. Pada teori menurut Depkes RI (2008) evaluasi pada ibu
nifas dengan perdarahan post partum karena atonia uteri adalah keadaan
umum baik, TTV normal, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah
pusat, serta pengeluaran pervaginam normal berdasarkan data diatas
ada kesenjangan antara teori dan praktik yaitu pada praktik tindakan
yang dilakukan pada Ny. M tidak berhasil kemudian dilakukan
histerektomi