Nama Pasien : ……………………

Tanggal Lahir : ……………………

No. RM : ……………………

PERSETUJUAN UMUM

A. Persetujuan perawatan dan pengobatan

1. Mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk
melakukan diagnostik dan pengobatan medis yang diperlukan dalam
penilaian professional mereka.
2. Memahami bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti, dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan pada
saya.
3. Memahami bahwa dokter yang memberikan pelayanan kepada saya di
RS adalah praktisi independen dan bukan merupakan karyawan RS,
sehingga RS tidak mengarahkan perawatan atas diri saya.

B. Perlindungan terhadap barang-barang milik pasien

1. Memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas barang-barang
berharga milik keluarga, penjaga, tamu dan saya, temasuk namun
tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, hand
phone, atau barang lainnya.
2. Saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi
palsu, kaca mata, lensa kontak, prostetik atau barang lainnya yang
saya butuhkan untuk diamankan.

C. Persetujuan pelepasan informasi

1. Memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi medis
yang berkenaan dengan diri pasien termasuk diagnosis, hasil
pemeriksaan, dan pengobatan bilamana diperlukan untuk memperoses
klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. (Sesuai
dengan Undang – Undang No. 29 tahun 2004).
2. Memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi medis
yang berkenaan dengan diri pasien termasuk diagnosis, hasil
pemeriksaan, hasil pelayanan, dan pengobatan kepada anggota
keluarga / teman ( coret salah satu ) yaitu :
i. ……………………………………….

1
 ii. ……………………………………….
iii. ……………………………………….

D. Hak dan kewajiban pasien

1. Memahami bahwa saya memiliki hak-hak dan kewajiban terhadap
RS seperti yang telah dijelaskan kepada saya dan akan mematuhi
tata tertib dan peraturan yang berlaku di RS.
2. Saya memiliki hak untuk dijelaskan mengenai kondisi medis saya
dan berpartisipasi dalam mengambil keputusan mengenai penyakit,
perawat medis dan rencana pengobatan.
3. Mengizinkan / tidak mengizinkan ( coret salah satu ). RS untuk
memberikan akses bagi keluarga, kerabat dan orang-orang yang
akan menengok / menemui pasien.

E. Permintaan Privasi Pasien

4. Menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus ( coret salah
satu ).
Sebutkan bila ada permintaan privasi khusus :
………………………………………………

5. Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia untuk selalu

memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS. Dan demi
keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta /
diperiksa identitasnya.
6. Saya memilih kelas perawatan ………………………….. dengan
dokter penanggung jawab pelayanan
…………………………………………….

F. Informasi biaya
1. Memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
tindakan yang di jelaskan oleh petugas RS, dan saya berkewajiban
melunasi segala imbalan jasa pelayanan RS.
2. Bagi pasien yang pembiayaannya ditanggung sebagian maupun
seluruhnya oleh pihak lain, termasuk asuransi swasta, penjamin
pemerintah maupun pihak ketiga lainnya, bersedia memenuhi
persyaratan yang ditentukan dalam jangka waktu tertentu, sesuai
dengan yang disyaratkan oleh pihak penjamin.
3. Perubahan kelas kamar perawatan diikuti oleh berubahnya tarif
pelayanan berupa honor visite dokter, laboratorium, radiologi dan
biaya tindakan seperti operasi, dll.

2
Dengan tanda tangan dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca,
dijelaskan, memahami dan diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai isi
persetujuan umum ini. Saya sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
.

…………………………………….. …………………………………
Nama pasien dan tanda tangan Tanggal dan jam

……………………………………………. ………………………………………..
Nama, Hubungan dengan pasien dan tanda tangan Tanggal dan jam

……………………………………… …………………………………….
Petugas pemberi informasi dan tanda tangan Tanggal dan jam