Tn.

L; 62th; 165cm; 59kg

S/

Os datang dengan keluhan susah BAK ±1 hari SMRS. Os telah terpasang kateter namun keluhan masih
dirasakan memberat. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). Sering BAK malam (+), BAK
kurang lampias (+), BAK sedikit (+), sering terbangun malam untuk BAK (+), BAK berpasir disangkal. Nyeri
pinggang disangkal.

O/

Ku: Sedang

HR: 82x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 130/80

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. Lokalis:

Simfisis: nyeri tekan (-), bulging (-)

Lab:

WBC: 9.5

Hb; 10.7

PLT: 155

CRP: (+)
A/ Retensio urin ec BPH

P/

IVFD tutofusin gtt 20x/m

Inj Anbacim 2x1gr IV

Inj Santagesic 3x1amp IV

Inj Gentamisin 2x1amp IV

Inj Buscopan 2x1amp IV

Harnal 3x1 tab PO

An. B; 14th; 150cm; 50kg

S/

Os datang dengan nyeri pada buah zakar. Demam (+), bengkak (+), kemerahan (+) sejak ±4 hari SMRS. R/
terjatuh disangkal. R/ sakit bengkak pada leher sebelumnya disangkal.

O/

Ku: Sedang

HR: 98x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 110/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. Lokalis:

Testis: Merah (+), hangat (+), Nyeri (+), transiluminasi test(-)

Lab:

WBC: 10.2

Hb; 12.8

PLT: 277

CRP: (+)

A/ orchitis

P/

IVFD tutofusin gtt 20x/m

Inj Anbacim 2x1gr IV

Inj Santagesic 3x1amp IV

Infus PCT 2x500mg IV

Inj Metilprednisolon 3x 1/2amp IV

Infus metronidazole 3x300mg IV

Tn. A; 58th; 165cm; 78kg

S/

Os datang berobat dengan keluhan mata tertusuk duri ±3hari SMRS. Darah (+) pada bola mata. Demam
(-), mual (-), muntah (-). Penglihatan dirasakan turun mendadak hingga tidak dapat melihat.

O/

Ku: Sedang
 HR: 102x/m

RR: 22x/m

T: 36,7

TD: 160/80

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. Lokalis:

OS: Visus: NLP

Darah (+)

Pus(+)

A/ Ruptur kornea ec trauma benda tajam

P/

IVFD RL gtt 20x/m

Inj ceftriaxone 1x1gr IV

Inj ATS 1amp IM

Infus PCT 2x500mg IV

LFX ED 1gtt/jam OS

Konsul spesialis mata pro repair kornea

Ny. Y; 42th; 160cm; 66kg

S/

Os datang ke IGD setelah mengalami kecelakaan bermotor tunggal. Terdapat luka robek di pelipis mata
kanan, pipi kanan, dagu. Terdapat luka lecet di wajah, tangan dan kaki. Os merasa nyeri pada kepala.
Mual (-), muntah (-), pingsan (-).

O/

Ku: Sedang

HR: 85x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 130/80

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. Lokalis:

Regio frontal: luka robek diuk: 6x4cm

A/ TC GCS 15 + Multiple vulnus laseratum + Vulnus ekskoriatum

P/

IVFD tutofusin gtt 20x/m

Inj anbacim 2x1gr IV

Inj tetagram 1amp IM

inj Santagesic 3x1amp IV

inj citicolin 2x250mg IV

Inj Ondnsetron 2x4mg IV

Inj Omeprazol 2x40mg IV

Betahistine 2x1 tab PO

Wound Toilet

Hecting

Tn. F;31th; 168cm; 72kg

S/

Os datang setelah mengalami kecelakaan motor tunggal. Terdapat luka robek di kaki kanan. Kaki sulit
digerakkan. Darah (+). Bengkak (-). Os merasa nyeri pada kepala. Mual (-), muntah (-), pingsan (-).

O/

Ku: Sedang

GCS: 13

HR: 110x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 150/80

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. Lokalis:

Digiti II dextra: Darah (+), bengkak (-), sulit digerakkan (+)

A/ TC GCS 13 + Ruptur tendon digiti II pedis dextra

P/

IVFD tutofusin gtt 20x/m

O2 4lpm via nasal kanul

Inj ceforim 2x1gr IV

inj retivol 3x1amp IV

inj beclav 2x1amp IV

inj Revolan 3x3gr IV

inj Gastrofer 3x1 amp

Pro repair tendon

Tn. L; 53th; 160cm; 56kg

S/

Os datang dengan keluhan susah BAK ±5 hari SMRS. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-).
Sering BAK malam (+), BAK kurang lampias (+), BAK sedikit (+), sering terbangun malam untuk BAK (+),
BAK berpasir disangkal. Nyeri pinggang disangkal. Os telah terpasang kateter di IGD pagi tadi namun
sekarang keluar darah. Os telah berobat dan disarankan untuk berobat lanjut ke sub spesialis bidang
urologi namun os menolak.

O/

Ku: Sedang

HR: 90x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 110/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. Lokalis:

Simfisis: nyeri tekan (-), bulging (-)

Lab:

WBC: 8.5

Hb; 11.3

PLT: 155

CRP: (-)

A/ Retensio urin ec BPH

P/

IVFD tutofusin gtt 20x/m

Inj Anbacim 2x1gr IV

Inj Santagesic 3x1amp IV

Inj Gentamisin 2x1amp IV

Inj Buscopan 2x1amp IV

Harnal 3x1 tab PO

S/

Benjolan pada perut dan lipat paha kanan. Sejak 1 tahun SMRS os mengeluh terdapat benjolan di lipat
paha kanan, benjolan hialng timbul, benjolan timbbul terutama saat os batuk atau menggangkat benda
berat, dan benjolan dapat dimasukkan kembali, nyeri (-). Os juga mengeluh terdapat benjolan yang
teraba keras di perut sejak 2 bulan SMRS, nyeri (+) hilang timbul. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O/

Ku: Sedang

HR: 102x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 120/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Abdomen: teraba massa di regio umbilical, ukuran diameter 5 cm, konsistensi keras, immobile, NT (-)

Regio inguinalis dextra: teraba massa, ukuran diameter 3 cm, konsistensi lunak, mobile, dapat
dimasukkan

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Lab:

WBC: 9.7

Hb; 10.3

PLT: 240

A/

Hernia Inguinalis dextra

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj. Santagesic 3x1 amp i.v

Pro Hernioraphy

Ny. P; 47th; 158cm; 68kg

S/

Os datang dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan awalnya sebesar
biji jagung dan semakin membesar seperti sekarang dalam waktu 3 bulan ini, benjolan nyeri bila ditekan,
demam (-), batuk (-), nafsu makan biasa, BB tidak turun.

O/

Ku: Sedang

HR: 102x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 120/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Lab:

WBC: 10.4

Hb; 11.3

PLT: 258

St Lokalis:

Mammae dextra teraba massa,ukuran 5x6 cm, irreguler, konsistensi keras, mobile, NT (+)

A/

Tumor mammae dextra

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj. Santagesic 3x1 amp i.v

Pro Eksisi tumor

Tn. B; 28th; 170cm; 72kg

S/

Os datang dengan keluhan benjolan pada bahu yang semakin membesar sejak ± 3 bulan yll. . Benjolan
disertai nyeri jika ditekan, demam (-), batuk (-), Nafsu makan biasa, BB tidak turun. Demam (-), batuk (-),
pilek (-), mual (-), muntah (-). R/ bepergian ke wilayah zona merah covid disangkal. R/ kontak dengan
pasien confirm covid disangkal.

O/

Ku: Sedang

HR: 102x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 120/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Lab:
WBC: 8.9

Hb; 12.4

PLT: 258

CRP (-)

Rapid test (-)

St Lokalis:

Mammae dextra teraba massa,ukuran 5x6 cm, irreguler, konsistensi keras, mobile, NT (+)

A/

STT regio acromial

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj. Santagesic 3x1 amp i.v

Pro biops

Tn. K; 28th; 170cm; 64kg

S/

Os datang dengan keluhan kembung serta nyeri pada perut kanan bawah ±1 minggu SMRS. Demam (+),
mual (+), muntah (+). Os tidak BAB selama ± 3 hari. BAK normal. Batuk(-), pilek (-). R/ bepergian ke zona
merah covid disangkal. R/ kontak dengan pasien confirmed covid disangkal.

O/

Ku: Sedang
 HR: 106x/m

RR: 22x/m

T: 36,7

TD: 100/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. lokalis:

datar, lemas, BU (+) normal, Mc.Burney sign (+), Blumberg sign (+)

Lab:

WBC: 14.5

Hb; 11.2

PLT: 235

CRP (-)

Rapid test (-)

A/

Appendicitis akut

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj. Santagesic 3x1 amp i.v

Inj Ondansetron 2x1 amp IV

Pro apendektomi

Tn. S; 24th; 168cm; 67kg

S/

Os datang dengan keluhan sakit kepala setelah tergigit ular ±5 jam SMRS. Demam (+), mual (+), muntah
(-), os merasa nyeri pada tenggorokan. penurunan kesadaran (-), sesak (-).

O/

Ku: Sedang

HR: 106x/m

RR: 22x/m

T: 36,7

TD: 100/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Lab:

WBC: 14.5

Hb; 12,3

PLT: 190

CRP (+)

Rapid test (-)

St Lokalis:

[edis dextra: kemerahan (+), bengkak (-), nyeri (-), bekas gigitan (+) dua taring

A/

Vulnus morsum serpentis

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

inj ABU 3 amp titrasi IV

Inj santagesic 3x1 amp

Sucralfat 3x1c

Ny. O; 43th; 164cm; 73kg

S/

Benjolan di payudara kanan sejak 3 bulan SMRS. Benjolan awalnya sebesar biji jagung dan semakin
membesar seperti sekarang dalam waktu 3 bulan ini, benjolan nyeri bila ditekan, demam (-), batuk (-),
nafsu makan biasa, BB tidak turun. Demam (-), batuk (-), pilek (-), Nyeri tulang (-), sakit kepala (-), sakit
tulang belakng (-). R/ bepergian ke zona merah (-), R/ kontak dengan pasien confirmed covid disangkal.

O/

O/

Ku: Sedang

HR: 102x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 120/70
Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani
Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Lab:

WBC: 12,3

Hb; 12.3

PLT: 240

St Lokalis:

Mammae dextra teraba massa,ukuran 5x6 cm, irreguler, konsistensi keras, mobile, NT (+), discharge (+),
peau d' orange (+)

A/

Tumor mammae dextra

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj. Santagesic 3x1 amp i.v

Pro Eksisi tumor dan biopsy

TN. H; 45th; 165cm; 70kg

S/

Os datang dengan keluhan luka di kaki kanan yang tidak sembuh sembuh sejak 2minggu SMRS. R/ DM
(+) tidak teratur minum obat. R/ HT disangkal. Demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normal. Mual
(-), muntah (-), R/ bepergian ke zona merah covid disangkal, R/ kontak dengan pasien confirmed covid
disangkal.

O/ Ku: Sedang

HR: 86x/m

RR: 22x/m

T: 36,7

TD: 110/80

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Pedis dx: tampak ulkus di tungkai kanan bagian bawah sebanyak 3 buah, pus (+)

Lab:

WBC: 12.1

Hb; 9.8

PLT: 220

CRP: (-)

Rapid test (-)

GDS: 299
A/ gangrene pedis dx + DM tipe 2

P/

IVFD RL gtt 20x/m

Inj anbacim 2x1gr

Inj santagesic 3x1amp IV

Pro debridement

An. V; 15th; 55kg; 158cm

S/

Os datang dengan keluhan bengkak di lutut kanan ±3 bulan SMRS. Sulit digerakkan (+), kaku (+), demam
disangkal. Batuk (-), pilek (-), R/ jatuh ±4 bulan SMRS, dibawa ke tukang urut. Penurunan BB disangkal.
R/ bepergian ke zona merah covid disangkal. R/ kontak dengan confirmed covid disangkal.

O/

Ku: Sedang

HR: 82x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 110/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:
JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

regio patella dx: bengkak (+), hangat (+), merah (-), kaku (+)
Lab:

WBC: 11.8

Hb; 9.7

PLT: 523

LED: 55

A/ Burstitis dextra

P/

IVFD RL gtt 10x/m

Inj ceftriaxone 2x1gr IV

Inj Santagesic 3x1amp IV

PCT tab 3x500mg

Pro debridement

Tn. H; 50th; 163cm; 65kg

S:

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kanan sejak ±5 bulan yang lalu,
benjolan awalnya hilang timbul terutama saat mengangkat benda berat dan saat mengedan, benjolan
masih bisa dimasukkan kembali namun sejak 1 hari yang lalu benjolan tidak dapat masuk lagi, nyeri (-),
mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-). Keluhan baru pertama kali dirasakan. R/ HT
(-) DM (-), R/ kontak pasien covid19 (-), R/ bepergian (-)

O:

Pemeriksaan Fisik:

KU: tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

N: 90x/m

RR: 21x/m

T: 36,6 C

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi: BU (+) normal

Regio inguinal dextra: terdapat benjolan ukuran diameter 5cm, konsistensi lunak, batas tegas,
permukaan rata, mobile, tidak dapat dimasukkan

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik.

Laboratorium:

Hb: 13,4

Ht: 37.2

Trombosit: 257.000

Leukosit: 9.800

DC: 0/0/65/21/5

A:

Hernia inguinalis dextra irreponible

P:

IVFD Tutofusin gtt 20x/m

Inj Anbacim 2x1gr iv

Inj Santagesic 3x1amp iv

Pro Hernioraphy
ny. G; 61th; 155cm; 59kg

S/

Os datang dengan keluhan kuku hampir lepas setelah tersandung di meja di rumahnya. nyeri (+),
perdarahan (+) tidak aktif, luka sobek (-). os kemudian datang ke IGD RS Pertamina Plaju karena kukunya
patah dan hampir lepas serta nyeri. Riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat alergi
obat (-)

O:

Pemeriksaan Fisik:

KU: tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

N: 90x/m

RR: 21x/m

T: 36,6 C

TD: 140/80

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung
Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi: BU (+) normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik.

St lokalis:

terdapat avulsi kuku pada digiti 1 manus dekstra, luka sobek (-), perdarahan (+) tidak aktif

Laboratorium:

Hb: 13,4
Trombosit: 230.000

Leukosit: 9.500

A/

Avulsi kuku

P/

IVFD tutofusin gtt 10x/m

Amlodipin tab 1x5mg

Inj Santagesic 2x1amp IV

pro ekstraksi kuku

Tn. A; 43th; 164cm; 69kg

S/

Os post laparotomi a/i appendicitis hari ke -2. Nyeri post op (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (+),
muntah (-).

O:

Ku: Sedang

HR: 82x/m

RR: 22x/m

T: 36,2

TD: 110/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. lokalis:

Abdomen:

Perdarahan (-)

bekas operasi tertutup kassa steril

nyeri post op (+)

Lab:

WBC: 11.4

Hb: 8.8

PLT: 190

A/ post laparotomi a/i App

P/

IVFD tutofusin gtt 10x/m

Inj anbacim 2x1gr IV

Inj Santagesic 3x1amp IV

Inj Ondansetron 2x1amp IV

Tn. B; 43th; 168cm; 55kg

S:

Os datang dengan keluhan nyeri di pinggang kiri sejak 1 hari SMRS. nyeri dirasakan hilang timbul. nyeri
saat BAK (-), nyeri menjalar hingga ke kaki (-). mual (-), muntah (-), demam (-). nyeri telah dirasakan dari
2 minggu SMRS namun hilang dengan sendirinya. riwayat kencing seperti berpasir (+), kencing berdarah
(-), sulit BAK (-), os mengaku sering menahan BAK dan kurang mengkonsumsi air mineral. Riwayat
penyakit asam urat (+), riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat penyakit ginjal (-),
riwayat alergi obat (-)

O:

Pemeriksaan Fisik:

KU: Sedang

TD 130/90 mmHg,

N 90 x/m,

RR 20x/m,

T 37,0 C,

SpO2 97%

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik.

Lab:

Hb: 9,3

Ht: 36,7

Trombosit: 190.000

Leukosit: 8.500

A/

Kolik renal ec susp nefrolitiasis

P:

IVFD anbacim gtt 10 x/m

Inj. Ketorolac 1x30 mg IV

Batugin Elixir 3x1 c

Inj Santagesic amp 3x1 IV

Inj Buscopan amp 2x1 IV

Ny. F; 49th; 168cm; 67kg

S:

Os datang dengan keluhan nyeri pinggang yang semakin memberat sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri dirasakan melilit dan menjalar sampai pinggang. Os juga mengeluh rasa panas yang
menjalar dari pinggang ke arah tulang belakang. BAK dan BAB normal. Mual (+) tiap habis makan
terutama yang berlemak. Muntah (+). Demam disangkal.

Pemeriksaan Fisik:

KU: Tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD: 130/70mmHg

N: 84x/m

RR: 24x/m

T: 36,7 C

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:
Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (+) Lumbalis dextra

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Laboratorium:

Hb: 11,3

Ht: 38,6

Trombosit: 256.000
Leukosit: 8.6

Trigliserida: 255

LDL: 176

As urat: 6.0

A/

Kolelithiasis

P:

IVFD tutofusin gtt 20x/m

Inj. anbacim 2x1 gr iv

Inj. Omeprazole 2x40mg iv

Inj. Ketorolac 2x30mg iv

Inj. Ondansetron 2x4mg

Inj buscopan amp 2x1

Antasida syr 3x1 C

Ny. F; 49th; 168cm; 67kg

S/

Os post laparotomi a/i kolelitiasis. Os perawatan hari ke-2. Nyeri luka post op (+), perdarahan aktif (-),
demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri ulu hati disangkal. Nyeri menjalar ke punggung disangkal.

Pemeriksaan Fisik:

KU: Tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD: 130/70mmHg
N: 84x/m

RR: 24x/m

T: 36,7 C

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) meningkat

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. lokalis:

regio abdomen: nyeri post op(+), bekas luka tertutup kassa steril. Darah minimal.

Laboratorium:

Hb: 8.4

Trombosit: 220.000

Leukosit: 11.500

A/

Post laparotomi a/i kolelithiasis

P:

Observasi perdarahan dan nyeri post op

IVFD tutofusin gtt 20x/m

Inj. anbacim 2x1 gr iv

Inj. Ketorolac 2x30mg iv

Inj buscopan amp 2x1

Antasida syr 3x1 C

PCT tab 3x500mg

Tn. K; 29th; 165cm; 67kg

S:

Benjolan sebesar telur puyuh lengan kanan baru diketahui sejak 1 minggu SMRS. Benjolan disertai nyeri
jika ditekan, demam (-), batuk (-), Nafsu makan biasa, BB tidak turun.

O:

Pemeriksaan Fisik:

KU: Tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD: 130/70mmHg

N: 84x/m

RR: 24x/m

T: 36,7 C

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) meningkat

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Regio ante brachii dextra: tampak benjolan sewarna kulit, ukuran 3x3 cm, konsistensi kenyal, mobile, NT
(-)

Laboratorium:
Hb: 12,3

Ht: 34,6

Trombosit: 210.000

Leukosit: 95.000

A/

STT regio ante brachii dextra

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj santagesic 3x1amp IV

PCT tab 3x500mg

Pro eksisi

Ny. H; 35th; 169cm; 56kg

S:

Os datang dengan keluhan benjolan pada punggung kanan yang semakin membesar sejak ± 3 bulan yll. .
Benjolan tidak disertai nyeri jika ditekan, demam (-), batuk (-), Nafsu makan biasa, BB tidak turun.
Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-). R/ bepergian ke wilayah zona merah covid disangkal.
R/ kontak dengan pasien confirm covid disangkal.

O:

Ku: Sedang

HR: 102x/m

RR: 20x/m

T: 36,7
TD: 120/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:
Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St. lokalis:

Regio scapula dextra: Teraba massa padat lunak, ukuran 6x5cm, pseudolobulated, batas tegas, tidak
nyeri.

Lab:

WBC: 8.9

Hb; 12.4

PLT: 258

CRP (-)

Rapid test (-)

A/

Lipoma regio scapula dextra

P/

IVFD Tutofusin gtt XX/m

Inj. Anbacim 2x1 gr i.v

Inj. Santagesic 3x1 amp i.v

Pro ekstirpasi

Ny. K; 65th; 160cm; 68kg

S:

os datang mengeluhkan muncul benjolan di punggung kiri sejak 1 tahun yang lalu.Benjolan
tersebut awalnya kecil seperti biji jagung tetapi semakin lama semakinmembesar, awalnya tidak terasa
nyeri. Semakin lama benjolan tersebut semakinmembesar dan 1 bulan terakhir benjolan terasa nyeri jika
ditekan. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), badan lemas, nafsu makan berkurang. BAB dan BAK
biasa. R/ kontak pasien covid19 (-), R/ bepergian (-).

O:

Pemeriksaan Fisik:

KU: tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD: 120/80 mmHg

N: 80x/m

RR: 20x/m

T: 36,7 C

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi: BU (+) normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik.

Status Lokalis

Regio punggung kiri

Inspeksi & palpasi : benjolan bulat dengan ukuran 1,5x1 cm, batas jelas, lunak,mobile, puncta (+), nyeri
tekan (+)
Laboratorium:

Hb: 10,8

Trombosit: 240.000

Leukosit: 6.800

A/

Kista ateroma regio lumbar sinistra

P:

IVFD Tutofusin gtt 20x/m

Inj. Anbacim 2x1gr iv

Inj. Santagesic 3x1 amp iv

Inj. Omeprazole 2x40mg iv

Pro eksisi

Nn. H; 19th; 169cm; 68kg

S:

Pasien datang ke RSUD dengan keluhan terasa sakit pada kulit telapak kaki kiri dan kulit terasa tebal
sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya penebalan kulit tersebut sedikit dan kecil dan tidak terasa sakit,
namun semakin lama menjadi besar dan sakit jika berjalan. Demam (-), penurunan berat badan
disangkal. R/ penyakit yg sama pada keluarga disangkal.

O:

Pemeriksaan Fisik:

KU: Tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD: 130/70mmHg

N: 84x/m

RR: 24x/m

T: 36,7 C

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) meningkat

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Regio pedis dx:

Inspeksi : tampak benjolan arna kuning batas tidak tegas, ukuran0,5 x 1 cm, warna kulit sama dengan
sekitar

Palpasi : nyeri tekan (+), suhu sama dengan sekitar

Laboratorium:

Hb: 9.5

Trombosit: 205.000

Leukosit: 11.000

A/

Clavus regio pedis dextra

P:

IVFD Tutofusin gtt 20x/m

Inj. Anbacim 2x1gr iv

Inj. Santagesic 3x1 amp iv

Inj. Omeprazole 2x40mg iv

Pro eksisi

Tn. G; 28th; 168cm; 58kg

S:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri di rasakan
semakin lama semakin hebat dan terus menerus. Nyeri bertambah dengan pergerakan. Nyeri awalnya
terasa di bagian perut kanan bawah sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan disertai
muntah 2-3 x sehari terutama saat makan. Demam sejak 2 hari yang lalu. Bab mencret 6 x hari ini lendir
(–) darah (-). BAK normal.

O:

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis

TD : 110/80 mmhg

Nadi : 110 x/menit, reguler, isi & tegangan cukup

Suhu : 37 oC

RR : 30 x/mnt

Status Generalis :

Kepala : Simetris, deformitas (-), rambut hitam tipis, wajah tidak pucat.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

tidak ada secret, refleks cahaya (+/+).

Telinga : simetris, tidak ada deformitas, otorhea (-).

Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), lendir (-).

Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), tampak kering (-).

Leher : Pembesaran KGB (-).

Thorax : Simetris, retraksi (-).

Cor : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Perut distensi, Bising usus (menurun), Defans muskuler (+) NT di seluruh abdomen,
timpani

Ekstremitas : Akral hangat, palmar tampak pucat (-/-), CRT < 3 detik.

Status Lokalisata :

Inspeksi: Perut distensi

Auskultasi : Bising usus (menurun)

Palpasi : Defans muskuler (+) NT di seluruh abdomen

Perkusi : timpani

Lab:

Hemoglobin :12,8

Leukosit: 29.700

Trombosit :493.000 mm3

Ht:40%

A/

Appendisitis Perforasi

S:

IVFD tutofusin 10x/n

Inj Anbacim 2x1gr IV

Inj Ketorolac 2x1amp IV

Inj Ondansetron 2x1amp IV

Inj santagesic 2x1amp IV

Infus PCT 1fls k/p

Pro laparotomi

Tn. J; 27th; 164cm; 68kg

S:

Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada kaki kanan. Os mengaku jatuh dari tangga rumah sejak
satu hari yang lalu.Awalnya pasien jatuh dari anak tangga dirumah, pasien kesleo pada kaki
kanan.Pergelangan kaki kanan terbentur anak tangga sehingga mengalami perdarahanhebat. Pasien
melihat kaki kanannya berdarah sempat pingsan sebelum dibawake rumah sakit. Nyeri pada kaki kanan
(+), perdarahan (+), lemas (+), mual (+),muntah (-), pusing (+), keluar darah dari lubang hidung (-), keluar
darah darilubang telinga (-), dan riwayat dipijat (-).

O:

Ku: Sedang

HR: 102x/m

RR: 20x/m

T: 36,7

TD: 120/70

Pemeriksaan spesifik

Kepala:

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher:

JVP 5±2cm H2O, pemb. KGB (-)

Thorax:

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tak terlihat

Palpasi: ictus cordis tak teraba

Perkusi: kesan dalam batas normal

Auskultasi: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi (-), sela iga normal

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:

Inspeksi: datar

Palpasi: lemas, hepar & lien tidak teraba,

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:

Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

St lokalis:

Ankle dextra:

Look :Hiperemis (-), hematom (-), terdapat luka terbuka dengan ukuran 10 cm x 3 cm dengan dasar
tulang ,deformitas (+) malposisi (+)

Feel: kalor (+), oedem(+), nyeritekan(+)

Bone : nyeri tekan (+) di maleolus medial danlateral, krepitasi (+)

Pulse : teraba denyutan a.dorsalis pedis dextra,teraba denyutan a.tibialis posterior

Move : a) Aktif : terbatas karena nyeri

b)Pasif : terbatas karena nyeri

c) Power : sulit ditentukan karena nyeri

Lab:

Hb: 10.2

Plt: 200

WBC: 11.000

A/

Fraktur terbuka ankle dextra

P:

IVFD tutofusin 10x/m

Inj Ceftriaxone 2x1gr IV

Inj ketorolac 2x1amp IV

Pro Orif ankle