PENDAHULUAN
1
BAB II
STATUS PASIEN
2
Riwayat Penyakit Dahulu
Status Generalis
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5+2 cm H2O
Toraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
3
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus simetris pada kedua hemitoraks
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) regio suprapubic, hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani baik, mukosa licin, prostat teraba membesar, kenyal,
tidak berdungkul-dungkul, darah (-)
4
2.5. Diagnosis Banding
- BPH
- Vesicolithiasis
- Ca prostat
- Bladder Neck Contracture
2.6. Diagnosis
Retensio urine e.c. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
2.7. Tatalaksana
- Catheter urine
- Rujuk RS Pertamina Prabumulih
- Pro Operatif : Prostatektomi
2.8. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
5
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di bawah dari buli-buli, di
depan rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya seperti buah kemiri
dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram (Purnomo, 2012).
Prostat memiliki kapsula fibrosa yang padat dan dilapisi oleh jaringan ikat prostat
sebagai bagian fascia pelvis visceralis. Pada bagian superior dari prostat
berhubungan dengan vesika urinaria, sedangkan bagian inferior bersandar pada
diafragma urogenital. Permukaan ventral prostat terpisah dari simpisis pubis oleh
lemak retroperitoneal dalam spatium retropubicum dan permukaan dorsal berbatas
pada ampulla recti.1
Kelenjar prostat terdiri atas jaringan kelenjar dinding uretra yang mulai
menonjol pada masa pubertas. Biasanya kelenjar prostat dapat tumbuh seumur
hidup. Secara anatomi, prostat berhubungan erat dengan kandung kemih, uretra,
vas deferens, dan vesikula seminalis. Prostat terletak di atas diafragma panggul
sehingga uretra terfiksasi pada diafragma tersebut, dapat terobek bersama
diafragma bila terjadi cedera. Prostat dapat diraba pada pemeriksaan colok dubur.1
Selain mengandung jaringan kelenjar, kelenjar prostat mengandung cukup
banyak jaringan fibrosa dan jaringan otot polos. Kelenjar ini ditembus oleh uretra
dan kedua duktus ejakulatorius, dan dikelilingi oleh suatu pleksus vena. Kelenjar
limfe regionalnya ialah kelenjar limfe, hipogastrik, sacral, obturator, dan iliaka
eksterna.1
Arteri-arteri untuk prostat terutama berasal dari arteria vesicalis inferior
dan arteria rectalis media, cabang arteria iliaca interna. Vena-vena bergabung
membentuk plexus venosus prostaticus sekeliling sisi-sisi dan alas prostat. Plexus
venosus prostaticus yang terletak antara kapsula fibrosa dan sarung prostat,
ditampung oleh vena iliaka interna. Plexus venosus prostaticus juga berhubungan
dengan plexus venosus vesicalis dan plexus venosi vertebrales. Pembuluh limfe
6
terutama berakhir pada nodi lymphoidei iliaci interni dan nodi lymphoidei
externi.1
7
Secara histologi, prostat terdiri dari kelenjar yang dilapisi dua lapis sel,
bagian basal adalah epitel kuboid yang ditutupi oleh lapisan sel sekretori
kolumnar. Pada beberapa daerah dipisahkan oleh stroma fibromuskular. Hormon
androgen testis berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan dan kelangsungan hidup
sel-sel prostat.1
Prostat merupakan suatu kumpulan 30−50 kelenjar tubuloalveolar yang
bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, yang menembus
prostat. Kelenjar prostat terbagi dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer,
zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra.
Zona perifer adalah zona yang paling besar, yang terdiri dari 70% jaringan
kelenjar sedangkan zona sentral terdiri dari 25% jaringan kelenjar dan zona
transisional hanya terdiri dari 5% jaringan kelenjar. Sebagian besar kejadian BPH
terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal
dari zona perifer.1
Kelenjar tubuloalveolar prostat dibentuk oleh epitel bertingkat silindris
atau kuboid. Stroma fibromuskular mengelilingi kelenjar-kelenjar. Prostat
dikelilingi suatu simpai fibroelastis dengan otot polos. Septa dari simpai ini
menembus kelenjar dan membaginya dalam lobus-lobus yang tidak berbatas tegas
pada orang dewasa. Seperti halnya vesikula seminalis, struktur dan fungsi prostat
bergantung pada kadar testosterone.1
8
Gambar 3. Histologi kelenjar prostat (Sumber: Junqueira & Carneiro, 2007).
9
dengan istilah benign prostatic obstruction (BPO). BPO sendiri merupakan bagian
dari suatu entitas penyakit yang mengakibatkan obstruksi pada leher kandung
kemih dan uretra, dinamakan bladder outlet obstruction (BOO). Adanya obstruksi
pada BPO ataupun BOO harus dipastikan menggunakan pemeriksaan
urodinamik.5,6,7
3.3 Epidemiologi
BPH terjadi pada sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan
meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun. Angka kejadian BPH di
Indonesia yang pasti belum pernah diteliti, tetapi sebagai gambaran hospital
prevalence di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) sejak tahun 1994-
2013 ditemukan 3.804 kasus dengan rata-rata umur penderita berusia 66,61 tahun.
3.4 Etiologi
Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti,
tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan
peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa
hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat4:
1. Teori dihidrotestosteron
Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron.
Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif
dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 α – reduktase. DHT inilah yang
secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk
mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar
prostatPada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α – reduktase dan jumlah
reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat
menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi
dibandingkan dengan prostat normal.
10
sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen :
testosteron relatif meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam
terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan
sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen,
meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian
sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun
merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah
adamempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi
lebih besar.
3. Interaksistroma-epitel
11
(misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga
terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan
aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma
maupun sel epitel.
3.5 Patofisiologi
3.6 Diagnosis
a. Anamnesis
1) Riwayat Penyakit
Pemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau
wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang
dideritanya. Anamnesis itu meliputi9:
Keluhan yang dirasakan dan berapa lama keluhan itu telah mengganggu;
Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah
mengalami cedera, infeksi, kencing berdarah (hematuria), kencing batu,
12
atau pembedahan pada saluran kemih);
Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual;
Riwayat konsumsi obat yang dapat menimbulkan keluhan berkemih
2) Skor Keluhan
Pemandu untuk mengarahkan dan menentukan adanya gejala obstruksi
akibat pembesaran prostat adalah sistem penskoran keluhan. Salah satu sistem
penskoran yang digunakan secara luas adalah International Prostate Symptom
Score (IPSS) yang telah dikembangkan American Urological Association (AUA)
dan distandarisasi oleh World Health Organization (WHO). Skor ini berguna
untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH. IPSS terdiri atas 7 pertanyaan
yang masing-‐masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum 35 (lihat
lampiran kuesioner IPSS yang telah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia).
Kuesioner IPSS dibagikan kepada pasien dan diharapkan pasien mengisi sendiri
setiap pertanyaan. Berat-ringannya keluhan pasien BPH dapat digolongkan
berdasarkan skor yang diperoleh, yaitu: skor 0-7: ringan, skor 8-19: sedang, dan
skor 20-35: berat.9,10
Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftar pertanyaan IPSS terdapat satu
pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup (quality of life atau QoL) yang juga
terdiri atas 7 kemungkinan jawaban.
b. Pemeriksaan Fisik
13
1) Status Urologis9
a. Ginjal
Pemeriksaan fisik ginjal pada kasus BPH untuk mengevaluasi adanya obstruksi
atau tanda infeksi.
b. Kandung kemih
Pemeriksaan kandung kemih dilakukan dengan palpasi dan perkusi untuk menilai
isi kandung kemih, ada tidaknya tanda infeksi
2) Colok dubur
Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan
pemeriksaan yang penting pada pasien BPH. Dari pemeriksaan colok dubur ini
dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat, konsistensi prostat, dan adanya
nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan prostat. Mengukur volume
prostat dengan DRE cenderung lebih kecil daripada ukuran yang sebenarnya.9,10
Pada pemeriksaan colok dubur juga perlu menilai tonus sfingter ani dan
refleks bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada lengkung
refleks di daerah sacral.10
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis dapat menentukan adanya leukosituria dan
hematuria. Apabila ditemukan hematuria, maka perlu dicari penyebabnya. Bila
dicurigai adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur
urine.9,10,12
3) Pemeriksaan PSA
14
PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi
bukan cancer specific.7 Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan
pada keradangan, setelah manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP),
pada retensi urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin
tua.9,10
Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH;
dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti:
15
maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini dipakai untuk mengevaluasi
gejala obstruksi infravesika, baik sebelum maupun setelah terapi.9
Hasil uroflowmetry tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya
kelainan pancaran urine. Pancaran urine yang lemah dapat disebabkan obstruksi
saluran kemih bagian bawah atau kelemahan otot detrusor.
Terdapat hubungan antara nilai Qmax dengan kemungkinan obstruksi
saluran kemih bagian bawah (BOO). Pada batas nilai Qmax sebesar 10 mL/detik
memiliki spesifisitas sebesar 70%, positive predictive value (PPV) sebesar 70 %,
dan sensitivitas sebesar 47% untuk mendiagnosis BOO. Sementara itu, dengan
batas nilai Qmax sebesar 15 mL/detik memiliki spesifisitas sebesar 38%, PPV
sebesar 67%, dan sensitivitas sebesar 82% untuk mendiagnosis BOO.9
Sebaiknya, penilaian ada tidaknya obstruksi saluran kemih bagian bawah
tidak hanya dinilai dari hasil Qmax saja, tetapi juga digabungkan dengan
pemeriksaan lain. Kombinasi pemeriksaan skor IPSS, volume prostat, dan Qmax
cukup akurat dalam menentukan adanya obstruksi saluran kemih bagian bawah.
Pemeriksaan uroflowmetry bermakna jika volume urine >150 mL.9
16
d) Residu Urine
Residu urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine di
kandung kemih setelah berkemih. Jumlah residu urine pada pria normal rata-rata
12 mL.
Pemeriksaan residu urine dapat dilakukan dengan cara USG, bladder scan
atau dengan kateter uretra. Pengukuran dengan kateter ini lebih akurat
dibandingkan USG, tetapi tidak nyaman bagi pasien, dapat menimbulkan cedera
uretra, infeksi saluran kemih, hingga bacteremia.11
Peningkatan volume residu urine dapat disebabkan oleh obstruksi saluran
kemih bagian bawah atau kelemahan kontraksi otot detrusor. Volume residu urine
yang banyak pada pemeriksaan awal berkaitan dengan peningkatan risiko
perburukan gejala. Peningkatan volume residu urine pada pemantauan berkala
berkaitan dengan risiko terjadinya retensi urine.11
d. Pencitraan
c. Prostat
Pemeriksaan pencitraan prostat merupakan pemeriksaan rutin yang
bertujuan untuk menilai bentuk dan besar prostat, dengan menggunakan
ultrasonografi transabdominal (TAUS) atau ultrasonografi transrektal
(TRUS).Pengukuran besar prostat penting dalam menentukan pilihan terapi
anitidi, seperti operasi terbuka, teknik enukleasi, TURP, TUIP, atau terapi
17
minimal anitidi lainnya. Selain itu, hal ini juga penting dilakukan sebelum
pengobatan dengan 5-ARI.9
1) Uretrosistokopi
Uretrosistoskopi dikerjakan pada pasien dengan riwayat hematuria, striktur
uretra, uretritis, trauma uretra, instrumentasi uretra, riwayat operasi uretra, atau
kecurigaan kanker kandung kemih9
2) Urodinamik
Pemeriksaan urodinamik merupakan pemeriksaan opsional pada evaluasi
pasien BPH. Indikasi pemeriksaan urodinamik pada BPH adalah: pasien berusia
kurang dari 50 tahun atau lebih dari 80 tahun, volume residu urine >300 mL,
Qmax >10 ml/detik, setelah menjalani pembedahan radikal pada daerah pelvis,
setelah gagal dengan terapi invasif, atau kecurigaan adanya kelainan buli-buli
neurogenik. Urodinamik saat ini merupakan pemeriksaan yang paling baik dalam
menentukan derajat obstruksi saluran kemih bawah dan mampu memprediksi
hasil tindakan anitidi. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 87%, spesifisitas
93%, dan nilai prediksi positif sebesar 95%.9,10
3.7 Tatalaksana
a. Konservatif
Terapi konservatif pada BPH dapat berupa watchful waiting yaitu pasien tidak
mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya tetap diawasi oleh
dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS
dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.9
18
batasi penggunaan obat-‐obat influenza yang mengandung
fenilpropanolamin,
jangan menahan kencing terlalu lama.
penanganan konstipasi
Pasien diminta untuk datang kontrol berkala (3-‐6 bulan) untuk menilai
perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, uroflowmetry, maupun volume residu
urine.1 Jika keluhan berkemih bertambah buruk, perlu dipikirkan untuk memilih
terapi yang lain.
b. Medikamentosa
a. alpha-blocker
b. 5alpha-reductase inhibitor
19
5α-reductase inhibitor bekerja dengan menginduksi proses apoptosis
sel epitel prostat yang kemudian mengecilkan volume prostat hingga 20 – 30%.
5a‐reductase inhibitor juga dapat menurunkan kadar
PSA sampai 50% dari nilai yang semestinya sehingga perlu
diperhitungkan pada deteksi dini kanker prostat. Saat ini, terdapat 2 jenis obat 5α-
reductaseinhibitor yang dipakai untuk mengobati BPH, yaitu finasteride dan
dutasteride. Efek klinis finasteride atau dutasteride baru dapat terlihat setelah 6
bulan.9
Finasteride digunakan bila volume prostat >40 ml dan dutasteride
digunakan bila volume prostat >30 ml. Efek samping yang terjadi pada pemberian
finasteride atau dutasteride ini minimal, di antaranya dapat terjadi disfungsi
ereksi, penurunan libido, ginekomastia, atau timbul bercak‐bercak kemerahan di
kulit.9,10
20
berkemih (sampai dengan 2%), nasopharyngitis (sampai dengan 3%), dan pusing
(sampai dengan 5%)9,10
d. Phospodiesterase 5-inhibitor
e. Terapi Kombinasi12,13
21
kemungkinan diperlukan terapi bedah. Akan tetapi, terapi kombinasi juga dapat
meningkatkan risiko terjadinya efek samping.20
Efek samping dari kedua golongan obat kombinasi, yaitu α1-blocker dan
antagonis reseptor muskarinik telah dilaporkan lebih tinggi dibandingkan
monoterapi. Pemeriksaan residu urine harus dilakukan selama pemberian terapi
ini.
f. Fitofarmaka
g. Pembedahan
22
Indikasi tindakan pembedahan, yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan
komplikasi, seperti:9
h. Invasif Minimal
Penyulit dini yang dapat terjadi pada saat TURP bisa berupa perdarahan
yang memerlukan transfusi ( 0-9%), sindrom TUR (0-5%), AUR (0-13,3%),
retensi bekuan darah (0- 39%), dan infeksi saluran kemih (0-22%).. Sementara itu,
angka mortalitas perioperatif (30 hari pertama) adalah 0,1.
23
Selain itu, komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi meliputi
inkontinensia urin (2,2%), stenosis leher kandung kemih (4,7%), striktur urethra
(3,8%), ejakulasi retrograde (65,4%), disfungsi ereksi (6,5-14%), dan retensi urin
dan UTI.9
Laser Prostatektomi
Terdapat 5 jenis energi yang dipakai untuk terapi invasif BPH, yaitu:
Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, Green Light Laser, Thulium:YAG
(Tm:YAG), dan diode. Kelenjarprostat akan mengalami koagulasi pada suhu 60-
65oC dan mengalami vaporisasi pada suhu yang lebih dari 1000C.9
i. Lain-lain
Transurethral Incision of the Prostate (TUIP) atau insisi leher kandung kemih
(bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil
(kurang dari 30 ml) dan tidak terdapat pembesaran lobus medius prostat.2,14
TUIP mampu memperbaiki keluhan akibat BPH dan meningkatkan Qmax
meskipun tidak sebaik TURP.
24
Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Stent yang telah terpasang
bisa mengalami enkrustasi, obstruksi, menyebabkan nyeri perineal, dan anitid.2
j. Operasi Terbuka
l. Lain-Lain
25
Sistostomi
Kateter menetap
26
Gambar 5. Skema Pengelolaan BPH untuk dokter umum dan spesialis non-
urologi14
27
Gambar 6. Algoritma tata laksana pilihan terapi medikamentosa/konservatif14
28
Gambar 7. Algoritma tatalaksana pilihan terapi intervensi14
29
BAB IV
ANALISA KASUS
30
Tatalaksana retensi urin pada pasien ini dilakukan dengan pemasangan
kateter Foley. Tatalaksana BPH pada pasien adalah open prostatectomy sehingga
pasien dirujuk ke RS Pertamina.
31
DAFTAR PUSTAKA
32
11. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the Urologic Patient: History,
Physical Examination, and Urinalysis. In: Campbell-Walsh Urology.
10th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders 2012; p. 71-80.
12. Wuest M, Kaden S, Hakenberg OW, et al. Effect of rilmakalim on
detrusor contraction in the presence and absence of urothelium.
Naunyn-‐Schiedeberg’s Arch Pharmacol 2005 Nov;372(3):203-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16283254
13. Kono M, Nakamura Y, Ishiura Y, et al. Central muscarinic receptor
subtypes regulating voiding in rats. J Urol 2006 Jan;175(1):353-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16406941
14. IAUI. 2015. Panduan Penatalaksanaan Klinis BPH, hal 23-25.
33