DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF,

DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Textbook Reading
Juli 2019

MANAJEMEN CAIRAN
(Alicia G Kalamas. Fluid Management. In: Miller, Ronald D, and Pardo,
Manuel’s Basics of Anesthesia,
6th Ed. New York : Mc Graw Hill Education. 2018.p.1920-1952)

Oleh:
Widya Dwi Rahmadhani
C014172152

Residen Pembimbing:
dr. Weny

Konsulen Pembimbing:
Prof.Dr.dr.Ramli…

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF,
DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa Textbook Reading dengan

judul ”MANAJEMEN CAIRAN” yang disusun oleh:

Nama : Widya Dwi Rahmadhani

NIM : C014172152

Asal Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Telah diperiksa dan dikoreksi, untuk selanjutnya dibawakan sebagai tugas pada
Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin pada waktu yang telah ditentukan.

Makassar, Juli 2018

Konsulen Pembimbing Residen Pembimbing

Prof. Dr. dr. Ramli… dr. Weny

Mengetahui,
Kordinator Pendidikan Mahasiswa
Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Haizah Nurdin, Sp.An-KIC

 BAB XXIII

MANAJEMEN CAIRAN

Tujuan dari manajemen cairan pra operasi adalah untuk menyediakan jumlah
yang tepat dari cairan parenteral untuk mempertahankan volume cairan intravaskuler
yang adekuat, tekanan pengisian ventrikel kiri yang adekuat, curah jantung yang
adekuat, tekanan darah yang adekuat, dan, pada akhirnya, pengiriman oksigen ke
jaringan tubuh. Selain pertimbangan bedah (kehilangan darah, kehilangan
akipenguapan, third spacing), kondisi dan perubahan tertentu yang terjadi selama
operasi menjadikan terapi keseimbangan cairan menjadi tantangan, termasuk cairan
sebelum operas, penyakit yang menyertai, dan efek dari obat anastesi pada fisiologi
tubuh normal. Semua faktor ini harus dipertimbangkan ketika mengembangkan
pendekatan rasional untuk manajemen cairan pasien selama periode operasi (sebelum,
selama, dan sesudah).

Manajemen terapi cairan dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas

intraoperatif dan pasca operasi. Pemberian volume cairan intravaskular yang cukup
sangat penting untuk perfusi organ vital yang adekuat. Meskipun pertimbangan
kuantitatif merupakan hal utama yang harus diperhatikan, kapasitas pembawa oksigen,
koagulasi dan keseimbangan elektrolit dan asam-basa juga sangat penting. Tidak ada
jawaban pasti untuk solusi terbaik (kristalloid atau koloid) untuk resusitasi dan
pemeliharaan. Penilaian klinis yang baik tetap menjadi landasan optimalisasi manajemen
cairan

Pertimbangan Pra Operasi

Penilaian volume cairan intravaskular sebelum operasi penting sebelum

memulai anestesi. Persiapan intestinal, muntah, diare, diaphoresis, luka bakar,
berdarah, dan asupan yang tidak adekuat adalah penyebab umum hipovolemia pra
operasi. Redistribusi volume cairan intravaskular tanpa bukti kehilangan eksternal
adalah penyebab utama lain dari penurunan volume pra-operasi yang biasanya terjadi
pada pasien dengan sepsis, sindrom gangguan pernapasan, asites, efusi pleura, dan
gangguan pencernaan. Seringkali, proses ini dikaitkan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler, yang mengakibatkan hilangnya volume cairan intravaskular ke kompartemen
cairan interstitial dan kompartemen lainnya.

Evaluasi Volume Cairan Intravaskular

 Evaluasi volume cairan intravaskular didasarkan pada pengukuran secara tidak
langsung seperti tekanan darah sistemik, denyut jantung dan output urin, karena
pengukuran kompartemen cairan tidak tersedia. Sayangnya, pengukuran ini hanya
memberikan perkiraan kasar dari perfusi organ. Bahkan dengan teknik pemantauan
canggih (kateter arteri pulmonalis, saturasi oksigen arteri), kecukupan penggantian
volume cairan intravaskular dan pengiriman oksigen jaringan ke organ vital individu
tidak dapat ditentukan secara akurat. Untuk alasan ini, diperlukan evaluasi klinis volume
cairan intravaskular.

PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM

Pemeriksaan fisik dan pengukuran laboratorium diperlukan untuk mengontrol

terapi cairan sebelum operasi. Bukti pengurangan volume cairan intravaskular termasuk
turgor kulit, hidrasi mukosa, perabaan nadi perifer, detak jantung saat istirahat, tekanan
darah sistemik, dan output urin (Tabel 1). Pengukuran laboratorium, yang merupakan
indeks volume cairan intravaskular yang bermanfaat, meliputi hematokrit serial, analisis
gas darah arteri dan defisit basa, gravitasi atau osmolalitas spesifik urin, natrium serum
dan rasio kreatinin serum terhadap darah terhadap nitrogen. Pemeriksaan fisik dan uji
laboratorium adalah pengukuran volume cairan intravascular secara tidak langsung dan
tidak spesifik, dan tidak ada parameter tunggal yang dapat digunakan untuk
menghilangkan hasil pengamatan yang lain.

ESTIMASI VOLUME CAIRAN INTRAVASKULAR

Riwayat pasien
Tekanan Darah Sistemik (berbaring dan berdiri)
Detak jantung
Output urin
Hematocrit
Kandungan nitrogen urea darah
Elektrolit
Analisa gas darah dan Ph
Tekanan vena sentral
Table 1. Estimasi Volume Cairan Intravaskular

STATISTIK VOLUME CAIRAN INTRAVASKULAR DAN TEKHNIK ANASTESI

 Baik anestesi umum dan anestesi regional memiliki efek tidak langsung pada
kebutuhan cairan.

Obat Induksi Intravena

Induksi anestesi dengan thiopental menyebabkan penurunan aliran balik vena,

sedangkan induksi dengan propofol menghasilkan penurunan pada resistensi vaskular
sistemik, kontraktilitas jantung, dan preload. Meskipun kelainan tekanan darah sistemik
kecil normal terjadi pada pasien euvolemik, induksi anestesi dengan obat ini pada pasien
yang mengalami penurunan intravaskular dapat mengakibatkan penurunan tekanan
darah sistemik dan perfusi organ vital yang tidak diinginkan.

Ketamin meningkatkan tekanan darah sistemik, detak jantung, dan curah

jantung dengan menstimulasi sistem saraf simpatis dan menghambat pengambilan
kembali norepinefrin. Efek depresif miokard langsung dari ketamin dapat terlihat saat
menipisnya cadangan katekolamin (gagal jantung, syok stadium akhir) dan penurunan
tekanan darah yang paradoks ketika pasien ini diberikan ketamin untuk menginduksi
anestesi.

Neuromuskuler Bloker

Meskipun obat penghambat neuromuskuler umumnya tidak memiliki efek

kardiovaskular langsung, mereka dapat mengakibatkan pelepasan histamin (atracurium)
dan mengurangi resistensi vaskular sistemik, atau menyebabkan akumulasi vena karena
kehilangan tonus otot.

Anestesi Inhalasi

Isofluran, desfluran, dan sevofluran dapat mengurangi resistensi vaskular

sistemik dan mengurangi kontraktilitas mid-miokard. Selain itu, inisiasi ventilasi tekanan
positif paru-paru pasien mengurangi preload dan kemungkinan besar mengurangi
tekanan darah sistemik pada pasien hipovolemik.

Anestesi Regional

Blockade neuroaxial, dengan menghalangi serat-serat sistem saraf simpatis yang

menginervasi otot polos pembuluh darah arteri dan vena, menyebabkan vasodilatasi,
penumpukan darah, dan penurunan aliran balik vena ke jantung. Meskipun gangguan
tekanan darah sistemik yang signifikan terjadi pada pasien dengan kelemahan
intravaskular, efek ini sering dikurangi dengan pemberian cairan sebelum dimulainya
anestesi regional.

PERTIMBANGAN TERAPI CAIRAN PRA-OPERATIF SECARA KUANTITATIF

Terapi cairan perioperatif meliputi (1) penggantian defisiensi cairan yang ada, (2)
penggantian kehilangan normal (persyaratan perawatan), dan (3) penggantian
kehilangan ruang-ketiga (termasuk kehilangan darah) (table.2,3,4)

Estimasi kebutuhan cairan pemeliharaan

>10 kg 4ml/kgbb/jam
11-20 kg (+) 2ml/kgbb/jam
>21 (+) 1 ml/kgbb/jam
Tabel 2. Estimasi kebutuhan cairan pemeliharaan

Derajat kerusakan jaringan Penambahan kebutuhan cairan

Minimal (hermiorrhaphy) 2-4 ml/kgbb/jam
Moderate (cholecystectomy) 4-6 ml/kgbb/jam
Severe (bowel resection) 6-8 ml/kgbb/jam
Tabel 3. Redistributif dan Evaporatif Operasi

PEDOMAN PERAWATAN INTRAOPERATIF DAN PENGGANTIAN TERAPI

KRISTALOID
Larutan yang mengandung elektroit isotonic (natrium dan kalium) 2 ml/kgbb/jam
untuk mengganti cairan hilang yang tidak diketahui
Larutan yang mengandung elektrolit isotonic untuk mengganti kerugian ruang
ketiga
Trauma operasi minimal (herniorraphy) 2-4 ml/kgbb/jam
Trauma operasi moderate (Cholecystectomy) 4.6. ml/kgbb/jam
Trauma operasi berat (Bowel resection) 6-8 ml/kgbb/jam
Mengganti 1 ml dari kehilangan darah dengan 3 ml cairan kristaloid
Monitoring tanda-tanda vital dan mempertahankan output urin 0,5mg/kgbb/jam
Tabal 4. Pedoman perawatan intraoperative dan penggantian terapi kritaloid

Defisit Cairan Yang Sudah Ada

 Pasien yang menjalani operasi setelah puasa satu malam akan memiliki defisit
cairan yang yang sebanding dengan durasi puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan
mengalikan tingkat perawatan normal (lihat tabel 23-2) dengan panjang puasa.
Meskipun cairan hipotonik seperti 0,5 salin normal dapat diberikan untuk mengatasi
defisit cairan ini, kristaloid isotonik umumnya lebih disukai (table 5 dan table 6).

KEHILANGAN CAIRAN ABNORMAL

Kehilangan cairan yang tidak normal (muntah, diare, perdarahan sebelum operasi),
kehilangan yang tersembunyi (asites, jaringan yang terinfeksi) dan kehilangan yang tidak
terlihat (demam, berkeringat, hiperventilasi) tidak boleh diabaikan selama koreksi
preoperatif dari defisit cairan, sehingga hipotensi dan hipoperfusi yang dapat terjadi
selama inisiasi anestesi dapat diminimalkan. Cairan yang digunakan untuk penggantian
harus memiliki komposisi yang mirip dengan cairan yang hilang. (table 5, table 6)

Dextros Natriu Klorida Kalium Magnesiu Kalsiu Laktat Approximat M0smol/L

e m (mEq/L (mEq/L m m (mEq/L e pH (Calculated
(mg/dl) (mEq/L ) ) (mEq/L) (mEq/L ) )
) )
ECF 90-100 140 108 4,5 2,0 5,0 5,0 7,3 290
Dextros 5000 4.3 253
e 5%
dalam
air
Dextros 5000 77 77 4.3 406
e 5%
dalam
NaCl
0,45%
Dextros 5000 154 154 4.2 561
e 5%
dalam
NaCl
0,9%
NaCl 154 154 5.6 308
0,9%
Ringer 130 109 4.0 3.0 28 6.5 273
Laktat
Dextros 5000 130 109 4.0 3.0 28 4.9 525
e 5%
dalam
Ringer
Laktat
Palsma- 140 98 5.0 3.0 7.4 295
Lyte
Nacl 5% 855 855 5.6 1171
Tabel 5. Komposisi Larutan Kristaloid
Cairan Natrium Kalium Klorida Bikarbonat
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Keringat
Ludah
Cairan
lambung
Pancreas

Tabel 6.

Persyaratan Perawatan

Pada orang dewasa yang puasa, cairan perawatan diperlukan karena buang air kecil yang
terus-menerus, sekresi gastrointestinal, dan kehilangan yang tidak terlihat dari kulit dan
saluran pernapasan. Kebutuhan cairan perawatan dihitung dan diganti dengan larutan
kristaloid selama periode intraoperative. (table 2)

Kehilangan Cairan Saat Operasi

KEHILANGAN DARAH

Ahli anestesi harus terus mencatat perkiraan kehilangan darah saat operasi.
Pengukuran darah dalam wadah hisap bedah hanya satu komponen; pendarahan okultis
ke dalam luka atau di bawah tirai bedah dapat mempersulit perkiraan tersebut. Selain
itu, darah harus dipertimbangkan pada spons bedah dan pembalut laparotomi
("Pelapis"). Spons yang direndam sepenuhnya ("4x4") menampung 10 ml darah,
sedangkan "pelapis" yang basah mengandung 100 hingga 150 ml. Penggunaan solusi
irigasi juga dapat memperumit estimasi. Nilai hematokrit serial mencerminkan rasio sel
darah dengan plasma, bukan kehilangan darah. Biasanya, baik ahli bedah dan ahli
anestesi cenderung meremehkan kehilangan darah yang sebenarnya, dan tanda-tanda
klinis seperti takikardia tidak sensitif dan tidak spesifik. Selain itu, penurunan output
urin, penurunan ph arteri, dan defisiensi garis dasar yang meningkat dapat terjadi hanya
ketika hipoperfusi jaringan telah menjadi sedang hingga berat. Oleh karena itu,
perkiraan visual dari kehilangan darah terus menerus diperlukan untuk mengontrol
terapi cairan dan transfusi.

Mengganti kehilangan darah dengan larutan kristaloid isotonik sering

membutuhkan rasio pemberian kristaloid terhadap kehilangan darah 3: 1 untuk
mempertahankan volume cairan intravaskular. Sedangkan penggantian mililiter per
mililiter dengan koloid atau darah umumnya cukup.
KEHILANGAN CARIAN LAINNYA

Kurang sejelas perdarahan, tetapi hal sangat penting adalah pergeseran cairan atau
kehilangan di tempat bedah. Kehilangan penguapan paling menonjol pada luka besar,
tetapi perhatikan banyaknya cairan yang dapat hilang melalui paru-paru selama
pemakaian ventilasi mekanik, kecuali jika pelembab digunakan.

REDISTRIBUSI CAIRAN INTERNAL

Redistribusi cairan internal atau pembersihan ruang ketiga dapat menyebabkan

pergeseran cairan yang signifikan dan penipisan volume cairan intravaskular yang parah,
terutama selama prosedur abdominal atau toraks yang berat. Selain itu, jaringan yang
trauma, meradang atau terinfeksi dapat menyimpan sejumlah besar cairan dalam ruang.
Pertukaran cairan pada jarak ketiga dan cairan hasil penguapan diperlukan untuk
menghindari hipoperfusi organ, terutama insufisiensi ginjal. (tabel 3)

PERTIMBANGAN TERAPI CAIRAN PRA-OPERATIF KUALITATIF

Cairan intravena diklasifikasikan sebagai larutan kristaloid atau koloid. Kristaloid

adalah cairan dari molekul organik anorganik dan kecil yang dilarutkan dalam air.
Komponen utama larutan ini adalah glukosa atau salin, dan larutan ini dapat berupa
isotonik, hipotonik, atau hipersonik. Cairan kristaloid memiliki keuntungan karena aman,
tidak beracun, bebas reaksi, dan hemat biaya. Kerugian utama kristaloid hipotonik dan
isotonik adalah kemampuannya yang terbatas untuk tetap berada di ruang
intravaskular. Formasi edema tidak biasa jika volume cairan kristaloid yang besar
diperlukan untuk mempertahankan volume cairan intravaskular.

Larutan Kristaloid

Larutan kristaloid isotonik lebih disukai secara intraoperatif karena larutan

hipotonik umumnya memiliki waktu paruh intravaskular yang tidak mencukupi dan
cenderung menyebabkan hiponatremia. Cairan yang paling umum digunakan adalah
saline normal, larutan ringer laktat dan Plasme-lyte. Pertimbangan terpenting dalam
memilih larutan dibandingkan yang lainnya adalah efek pada rasio natrium terhadap
klorida dan keseimbangan asam-basa. Pemberian cairan salin dalam jumlah besar dapat
menyebabkan hiperkhloremik yang menginduksi asidosis metabolk non-gap, sedangkan
pemberian sejumlah besar larutan ringer laktat dapat mengakibatkan alkalosis
metabolic karena peningkatan produksi bikarbonat dari metabolisme laktat. Meskipun
penilaian dan koreksi kelainan pada kalsium, magnesium dan fosfat harus menjadi
bagian dari penilaian penuh, natrium, kalium dan klorida adalah elektrolit utama yang
mempengaruhi pilihan larutan kristaloid. Baik larutan ringer laktat maupun larutan
lateks plasma mengandung kalium dan harus digunakan pada pasien hiperkalemik.
Kalsium yang terkandung dalam larutan ringer melarang penggunaan di jika terdapat
sitrat dalam produksi darah.

Dengan tidak adanya keadaan penyakit yang mempengaruhi metabolisme

glukosa, cairan yang mengandung dekstrosa harus dihindari karena hiperglikemik
menyebabkan hiperosmolalitas, dieresa osmotik dan asidosis serebral diketahui sebagai
komplikasinya. Hipoglikemia adalah risiko jika tiba-tiba larutan yang mengandung
glukosa untuk nutrisi parenteral dihentikan selama periode intraoperatif. Untuk alasan
ini, infus larutan nutrisi parenteral harus dilanjutkan selama anestesi dan pembedahan.
Atau, infus yang mengandung dextrose dapat diganti dengan pemantauan sering kadar
gula darah pasien.

Larutan Koloid

Koloid adalah zat non-kristal homogen yang terdiri dari molekul besar yang
terlarut dalam zat terlarut. Sebagian besar larutan koloid dilarutkan dalam larutan salin,
tetapi glukosa isotonik, salin hipertonik, dan larutan "fisiologis" isotonik juga tersedia.
Koloid memiliki kapasitas yang jauh lebih besar daripada kristaloid untuk tetap berada di
ruang intravaskular dan karenanya ekspander volume yang lebih efisien. Koloid yang
digunakan secara klinis termasuk albumin, pati hidroksietil dan dekstran.

Albumin

Albumin dimurnikan dari plasma manusia dan tersedia secara komersial sebagai
cairan dengan konsentasi 5% atau 25%. Karena dipasteurisasi pada 60°c selama 10 jam,
tidak diketahui risiko penularan hepatitis b atau c atau human immunodeficiency virus.
Namun, karena albumin adalah produk darah, saksi-saksi yehuwa mungkin keberatan
dengan penggunaannya karena alasan agama. Waktu paruh albumin dalam plasma
adalah sekitar 16 jam, dengan sekitar 90% dari dosis yang tersisa di ruang intravaskular 2
jam setelah pemberian.

Hidroksietil Starch

Strach hidroksietil (hetastarch) adalah koloid semisintetik yang disintesis dari

amilopektin, polimer d-glukosa. Contoh pati yang tersedia secara komersial adalah
hetastarch dengan berat molekul tinggi 6% dalam elektrolit blans. Waktu paruh 90%
partikel pati hidroksietil adalah 17 hari.

Dekstran

Dextran adalah koloid semi-sintetik yang disintesis secara komersial dari sukrosa
oleh bakteri leukonostoc mesenteries. Karena berat molekul yang berbeda, dua dekstran
yang umum dipilih adalah dekstran 40 dan dekstran 70. Partikel dekstran yang lebih kecil
dengan cepat dibersihkan dalam urin dalam beberapa jam, tetapi partikel yang lebih
besar memiliki waktu paruh beberapa hari. Oleh karena itu, dekstran 70 umumnya lebih
disukai untuk ekspansi volume, sedangkan dekstran 40 sering digunakan oleh ahli bedah
plastik dan pembuluh darah untuk membantu mempertahankan kemanjuran
anastomosis mikrovaskular.

6% cairan dari dextran 70 memiliki kapasitas ekspansi volume yang mirip dengan
hetastach 6%, dengan sekitar 80% infus dextran 1-l yang tetap didalam intravascular
sampai infus selesai. Sebaliknya, 80% dari 1-L infus cairan ringer laktat akan memasuki
ruangan interstitial saat pengifusan selesai.

Keamanan

Meskipun koloid yang tersedia secara klinis memiliki kemanjuran yang serupa
dalam mempertahankan tekanan koloidid, perbedaan profil keamanan telah diketahui.
Reaksi hipersensitivitas, termasuk anafilaksis, telah dilaporkan dengan albumin, pati
hidroksietil dan dekstran, meskipun reaksi alergi terhadap albumin jarang terjadi.
Dekstran 1 (Promit) dapat diberikan sebelum dekstran 40 atau dekstran 70 untuk
mencegah reaksi anafilaksis berat. Kerjanya seperti hapten dan mengikat semua
antibodi dekstran yang bersirkulasi. Pruritus terlihat tergantung pada dosis dalam pati
hidrosianil; biasanya tertunda dan tidak menanggapi terapi yang tersedia saat ini.

GANGGUAN KOAGULASI

Pendarahan yang terkait dengan penggunaan koloid sintetik telah dilaporkan

secara luas. Dekstran 70 dan, pada tingkat yang lebih rendah, dekstran 40 menyebabkan
penurunan agregasi dan daya rekat yang bergantung dosis, sedangkan pati hidroksietil
dapat menyebabkan pengurangan faktor viii dan faktor von willebrand, penurunan
jumlah platelet, dan partial thrombolastin time yang memanjang. Faktor koagulasi dan
waktu perdarahan umumnya tidak terpengaruh secara signifikan setelah infus hingga 1
liter; namun, koloid sebaiknya dihindari pada pasien dengan koagulopati.
Larutan Koloid Vs Kristaloid

Selama bertahun-tahun telah ada kontroversi mengenai manfaat relatif dari

larutan koloid dan kristaloid untuk resusitasi pasien bedah. Meskipun banyak penelitian
membandingkan kristaloid dengan koloid, tidak ada yang jelas menunjukkan manfaat
yang jelas dalam hal komplikasi paru atau kelangsungan hidup di kedua terapi. Karena
koloid lebih mahal dan tidak memiliki profil keamanan yang sama dengan kristaloid,
penggunaannya sulit untuk dibenarkan dalam situasi di mana diperlukan ekspansi
volume cairan intravaskular yang cepat.

Pertimbangan Untuk Transfusi

Kehilangan darah harus diganti dengan larutan kristaloid atau koloid untuk
mempertahankan volume cairan intravaskular sampai risiko anemia atau menipisnya
faktor koagulasi mengharuskan pemberian produk darah. Di bawah tingkat hemoglobin
7 g / dl, curah jantung yang beristirahat harus meningkat tajam untuk mempertahankan
oksigenasi jaringan normal. Karena itu, kehilangan darah harus diganti dengan
konsentrasi antara 7 dan 8 gram. Untuk pasien dengan penyakit jantung atau paru yang
parah, konsentrasi 10 g/dl umumnya dibutuhkan.

Koagulopati intraoperatif yang paling umum adalah trombositopenia dilusional,

yang melibatkan transfusi darah volume besar atau pemberian kristaloid / koloid.
Defisiensi faktor lebih jarang terjadi dengan tidak adanya disfungsi hati, karena darah
yang disimpan mempertahankan aktivitas 20% hingga 30% dari faktor vii dan vii, yang
cukup untuk koagulasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Gold Ms. Perioperative fluid management, Crit Care Clin. 1992; 8:409-
421
2. Rosenthal MH. Intraoperative fluid management-what and how much?
Chest 1999;115:106S-112S
3. Ratner LE, Smith GW: Intraoperative fluid management. Surg Clin North
Am 1993;73:229-241.
4. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and
clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005;100:1093-1106.
5. Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ. Asystemic review of the
comparative safety of colloids, Arch Surg 2004;139:552-563.
6. Roberts I, Alderson P, Bunn F et al. Colloids versus crystalloids for fluid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 20014;
(4):CD000567.